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【摘要】 目的： 比较氟西汀合并心理治疗与氟西汀单独治疗脑卒中后抑郁症的疗效及不良反应。方法： 将126例脑卒中后抑郁患者随机分为研究组66例，对照组60例。研究组在氟西汀治疗的基础上合并心理治疗，对照组单用氟西汀，疗程6周。以Hamilton抑郁量表（HAMD，24项），抑郁自评量表（SDS），及副反应量表（TESS）为评定工具。结果：两组均在治疗1周即起效（P均＜0.01），但6周治疗结束时，研究组显效率87.8%，对照组显效率73.3%，差异有显著性（P＜0.05）。两组均未见明显不良反应。结论：氟西汀是一种治疗脑卒中后抑郁安全有效的药物，而心理治疗能进一步提高疗效，是一种良好的辅助治疗手段。
【关键词】 氟西汀；心理治疗；脑卒中后抑郁
A clinical study of fluoxetine combined with psychotherapy in patients with post-stroke depression
WANG Jun-cheng, FENG Hui,YAN Ru-ling
(The Second People′s Hospital of Nanle,Henan 457400,China)
【Abstract】 Objective：To compare the curative effects of fluoxetine combined with psychotherapy and single fluoxetine in patients with post-stroke depression. Methods:126 patients with post-stroke depression were randomly divided into research group (n=66) treated with fluoxetine combined with psychotherapy and control group(n=60) treated with single fluoxetine for 6 weeks .The curative effects and side effects were evaluated with HAMD ,SDS and TESS.Results: Two groups took effects at first weeked(P＜0.01)，but the marked improvement rate of the reserch group was 87.8%,and the control group was 73.3%,which showed significant difference after 6 weeks treatment.The side effects of both groups were less.Conclusions: Fluoxetine is effective and safe in the treatment of patients with post-stroke depression,and psychotherapy is a good auxiliary method.
【Key words】Fluoxetine; Psychotherapy; Post-stroke depression
脑卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是脑血管意外的常见并发症，抑郁的发生对患者的神经功能及日常生活能力有严重的影响，不利于卒中患者的康复，甚至增加脑血管病的病死率［1，2］。传统的三环类抗抑郁剂，因其抗胆碱能反应和心脏毒性作用限制了其对老年卒中患者的应用。本研究采用国产氟西汀合并心理治疗及氟西汀单独治疗PSD两种方法进行对照研究，评价其临床应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象
为2002年3月-2004年12月连续住院经临床和影像学检查，首次确诊的脑卒中患者，无明显失语及意识障碍，无理解障碍。入组标准：①符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本抑郁发作诊断标准；②Hamilton抑郁量表（HAMD，24项）＞20分；③排除既往有神经、精神病史及检查不合作者。符合入组标准的对象共126例，男72例，女54例，年龄47~80岁，平均（63.5±8.9）岁。脑梗死86例，脑出血40例。依入院顺序按单双日随机分成两组，研究组66例，对照组60例。两组年龄、性别、病期、HAMD评分及神经功能缺损评分经统计学处理差异无显著性（P均＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
有关脑卒中的治疗正常进行，入组前停服其他抗抑郁剂，并进行1周清洗期后服用氟西汀（由常州第四制药有限公司生产，商品名开克，10 mg/片），未服用抗抑郁剂者直接服用氟西汀，起始剂量10 mg/d，2周内加至20~40 mg/d，早上1次顿服，疗程6周。睡眠障碍者可合并小剂量的苯二氮类药物。对照组仅接受氟西汀治疗；研究组尚合并每周一次的心理治疗。主要是认知治疗，同时也进行解释性、支持性心理治疗。认知疗法［3］是首先通过与病人交谈和让其每天记录症状出现前和发生时的想法来确定其不恰当的思维方式；接着，通过提问让病人检查其不恰当思维的逻辑基础；然后，让病人考虑换一种思考问题的方式；最后，鼓励病人真实检验。主要着眼点放在病人错误或歪曲的认知问题上，经过改变病人对已、对人或对事的看法和态度，以改善他所呈现的心理问题。
1.2.2 疗效评定
采用HAMD和抑郁自评量表（SDS）在治疗前及治疗后1、2、4、6周分别评定1次。治疗2周末时用TESS评定不良反应，评定者各量表一致性检验r=0.89~0.93。按HAMD减分率评定疗效，≥75%为痊愈，74%~50%为显进，49%~25%为进步，＜25%为无效。治疗前后血、尿常规，肝、肾功能及心电图、脑电图各做1次。
1.2.3 统计分析
采用t检验和x2检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
研究组痊愈32例，显进26例，进步4例，无效4例，显效率为87.8%；对照组痊愈28例，显进16例，进步8例，无效8例，显效率为73.3%。两组比较差异具有显著性（x2=4.31,P＜0.05）。
2.2 两组治疗前后HAMD和SDS评分比较
见表1，HAMD、SDS评分治疗后逐渐下降，疗后1周差异即具有显著性，说明两组均于治疗1周即起效。于疗后4周、6周时研究组疗效优于对照组，差异具有显著性。表1 两组治疗前后HAMD、SDS评分比较（略）
2.3 不良反应
治疗2周未用TESS评分，研究组为（5.8±3.6）分，对照组为（6.4±3.9）分，两组差异无显著性（P＞0.05），不良反应主要表现有口干、食欲减退、恶心、腹泻，少数为头痛、失眠。症状轻微，患者都能耐受，无须对症处理。实验室检查均未见明显异常。
3 讨论
PSD的发生既是神经元损害的直接后果，又是脑卒中这一突发事件的社会心理应激反应。多数学者认为神经生物机制起重要作用，脑卒中情绪调节通路受破坏，即破坏了去甲肾上腺素（NE）能和5-羟色胺（5-HT）能神经元及其通路，导致NE和5-HT能神经元递质合成减少，或者5-HT受体不能上调，而出现抑郁症［4］。其次是脑卒中后躯体功能丧失、社会或家庭地位的改变，对患者心理影响是非常明显的，使卒中患者心理负担加重，产生负性情绪，则很可能起着催化剂的作用，在原有的病理基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重［5，6］。不适当的应对方式和缺乏社会支持是影响PSD的重要心理因素［7，8］。
氟西汀能选择性的抑制5-HT的再摄取，使5-HT受体功能增强，改善抑郁的情感和植物神经症状，与传统三环类抗抑郁剂相比，无抗胆碱能不良反应和心脏毒性，患者有较好的依从性［9］。心理治疗可唤起患者积极的情绪，正确发挥心理防御机制作用，改善或消除抑郁，提高疗效，同时可使患者配合治疗，增强了患者的信心，从而促进神经功能康复。
本研究显示氟西汀单独治疗显效率为73.3%，1周即起效，未见明显不良反应，患者都能耐受；氟西汀合并心理治疗组，显效率为87.8%，疗效明显优于单用氟西汀组，差异具有显著性，可见心理治疗能进一步提高疗效。
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作者单位：河南省南乐县第二人民医院，河南 濮阳 457400