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【摘要】 目的：探讨重症监护室住院儿童患者罹患机械通气相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的高危因素。方法：制订统一调查表，对256例机械通气辅助呼吸患儿进行回顾性分析，其中VAP组104例，非VAP组152例，将两组资料先进行单因素卡方分析及t检验，筛选出具有显著性意义项目作为自变量，引入非条件Logistic回归模型进行多元分析。结果：VAP发生率为40.6%（104/256），机械通气时间、反复插管、留置胃管、H2受体拮抗剂应用及平卧体位是罹患VAP的独立危险因素，P＜0.01；性别、年龄、先期应用抗生素与VAP的发生无关联。结论：缩短机械通气时间、避免反复气管插管、留置胃管及应用H2受体拮抗剂，采用半卧体位可以降低VAP的发生率；先期应用抗生素不能有效预防VAP。
【关键词】 机械通气;肺炎;危险因素;儿童
为了解重症监护室（ICU）住院儿童患者罹患机械通气相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的高危因素，本文应用非条件logistic回归模型，对近5年来我科收治的应用机械通气辅助呼吸患儿256例罹患VAP情况进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年6月-2006年6月入住我院ICU应用机械通气辅助呼吸患儿256例，男141例，女115例，男：女为1.27：1，年龄1.5 y ~14y，平均(6.24±4.02) y。
1.2 VAP诊断
参照《中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［1］，制定VAP诊断标准为：（1）使用呼吸机48小时后发病；（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；（3）肺实变体征和（或）湿性啰音，并具有下列条件之一者：血白细胞（WBC）>10×109/L或 <4×109/L，伴或不伴核左移；体温＞37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。
1.3 调查内容
制定统一调查表，内容包括：患儿年龄（x1）、性别（x2）、机械通气时间（x3）、反复气管插管（x4）、营养不良（x5）、住ICU时间（x6）、先期应用抗生素（x7）、应用丙种球蛋白（x8）、留置胃管（x9）、H2受体拮抗剂应用（x10）、应用糖皮质激素（x11）、体位（x12）。调出2001年6月~2006年6月近5年的相关病历，由专人负责，逐项将各组数据输入微机待用。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件，对所有入选病例先进行单因素分析，将单因素分析得出的显著性变量，进入非条件Logistic回归模型进行危险因素多元分析，筛选出相互独立的危险因素。
2 结果
2.1 VAP发生率与感染菌
256例患儿发生VAP 104例，发生率为40.6%。VAP患儿中78例次气管内分泌物细菌培养阳性，分离出菌株102株，其中G -菌82株（80.39%），G+ 菌20株，真菌2株。前5位依次为铜绿假单胞杆菌18株（17.65%）、肠杆菌属16株（15.69%）、不动杆菌属11株（10.78%）、克雷伯菌属8株（7.84%）和金黄色葡萄球菌5株（4.90%）。
2.2 危险因素分析
单因素分析：x2分析及t检验结果显示：患儿年龄（x1）、性别（x2）、住ICU时间（x6）、先期应用抗生素（x7）与VAP发生率无关；机械通气时间（x3）、反复气管插管（x4）、营养不良（x5）、、应用丙种球蛋白（x8）、留置胃管（x9）、H2受体拮抗剂应用（x10）、应用糖皮质激素（x11）、患儿体位（x12）与VAP发生率有关（见表1，2）。危险因素非条件Logistic回归多元分析显示：机械通气时间（x3）、反复气管插管（x4）、留置胃管（x9）、H2受体拮抗剂应用（x10）、患儿体位（x12）是VAP发生的独立危险因素（见表3）。表1 单因素卡方检验结果（略）表2 单因素t检验结果（略）表3 多因素非条件Logistic分析结果（略）
3 讨论
本研究通过非条件Logistic多元回归分析，显示发生VAP的独立危险因素为机械通气时间、反复气管插管、留置胃管、H2受体拮抗剂应用及采用平卧体位。究其原因可能为：（1）气管插管或气管切开导致呼吸道粘膜机械性损伤，防御机能下降；呼吸道粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出；长期插管持续刺激呼吸道粘膜，使呼吸道分泌物增多，需要反复吸痰，而反复吸痰进一步加重呼吸道粘膜损伤。（2）由于脱管或管腔堵塞，一些患儿进行了2次以上气管插管，多次气管插管容易损伤呼吸道粘膜，破坏呼吸道的防御屏障，同时使咽部和口腔定植菌进入下呼吸道引起VAP。（3）留置胃管容易损伤胃肠肌的功能，消弱患儿的吞咽反射，且刺激咽部引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部再由咽部进入下呼吸道，进而引起VAP。有作者指出：接受导管营养的患者有70%发生吸入和反流［2］。（4）H2受体拮抗剂应用降低胃内酸度，使肠道细菌上移，胃内酸度降低不能杀灭侵入胃内的细菌，胃内细菌随胃食管反流逆行至口咽部，被误吸到下呼吸道引起VAP。（5）本研究显示平卧位是导致VAP的独立危险因素，与文献报导一致［3］。Torres A 等［4］的试验结果也显示：当放射活性物质经胃管入胃后，仰卧位时咽、胃以及气管内的分泌物的平均放射活性计数显著高于半卧位（抬高床头450），提示仰卧位时易发生胃食管反流，导致误吸，引起VAP。
本研究发现先期应用抗生素与VAP发生率无关，因此，不应常规应用抗生素预防VAP。患儿营养不良、住ICU时间、应用糖皮质激素及静脉应用丙种球蛋白经单因素分析显示与VAP相关，但未进入回归方程，考虑可能为混杂因素。鉴于静脉注射丙种球蛋白可以提高患儿血清、呼吸道IgG水平，激活NK细胞活性提高中性粒细胞吞噬和杀菌能力［5］，建议对于营养不良、机体免疫功能低下的患儿静脉注射丙种球蛋白，以提高患儿免疫功能。
【参考文献】
［1］中华医学会呼吸医学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.
［2］苏鸿熙. 重症加强监护学［M］. 北京：人民卫生出版社，1996：345-346.
［3］Kollef M H. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis［J］. JAMA ,1993,270（16）: 1965-1970.
［4］Torres A,Serra-Batlles J,Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical centilation:the effect of body position［J］. Ann Intern Med, 1992, 116(7):540543.
［5］梁春平，邸顺祥. 儿童重症感染性疾病静注丙种球蛋白时自然杀伤细胞动态观察［J］.临床儿科杂志，2004，22（5）：310.
作者单位：新乡医学院第一附属医院重症监护室，河南 新乡 453100