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【摘要】 目的：本项研究的目的是探讨微波热凝微创技术治疗颅内肿瘤的一种新方法，试图寻找一种安全可靠损伤小，效果好，费用低，简便易行，安全可靠的治疗颅内肿瘤的新技术。方法：我们应用南京启亚微波有限公司研制的EX-300型多功能微波治疗仪，采用CT定位、骨标导航、电脑调控的微波定向技术进行颅内肿瘤间质内热凝治疗。在局麻清醒状态下行颅内肿瘤间质内植入微波特制电极全方位一次性原位热凝灭活颅内中晚期肿瘤，根据肿瘤直径的大小（2 cm~9 cm）不同分别给予2450 MHZ， 30-40-60 W 发射时间60~360分钟进行热凝灭活。热凝范围设计要超出肿瘤边沿5 mm进行热凝原位灭活。结果：本组病例均为中晚期脑瘤或术后复发或因伽玛刀治疗效果不理想的脑瘤患者共30例，进行全方位热凝一次灭活肿瘤，通过颅内微波治疗后，分别于术后7、30、60、90、180天进行CT扫描观察，结果发现术后30~60天肿瘤开始缩小，90天明显缩小，其中10例患者肿瘤缩小50%以上，占33.3%；16例患者肿瘤缩小25%~50%，占53.3%。2例肿瘤大小无变化，2例并发瘤卒中和丘脑损伤而恶化，占13.4%，其中术后死亡1例。结论：颅内瘤内间质微波全方位一次性原位热凝灭活技术治疗脑瘤实践证明，损伤小，效果好，费用低，方法简便，安全可靠，不良反应少，尤其适用于颅内深部脑干旁肿瘤或术后复发的脑瘤，不论肿瘤大小均可进行微波热凝治疗。因此我们认为全方位一性微波热凝灭活颅内实质性肿瘤是目前治疗颅内脑瘤比较理想的一种新方法，此法不同于目前术中应用微波热凝止血或术中热凝便于分块切除的方法。
【关键词】 CT定向；微波；脑瘤；治疗
自1866年开始研究热凝的方法治疗肿瘤至今已有上百年的历史［1］，就探索用热凝方法治疗颅内肿瘤也有二十多年的历程［2］，由于当时的科学技术还不能满足临床上的需要而使这项技术进展迟缓，近几年随着社会科学进步，热疗技术取得了突破性进展，颅内热凝灭活脑瘤细胞成为可能。我们采用CT定位，骨标导航，电脑调控技术进行定位，应用颅内植入瘤内间质微波一次性全方位热凝灭活方法治疗了颅内肿瘤30例患者，取得明显的效果，现将有关情况报告如下。
1 临床资料
本组患者30例，均为住院病人，均经CT或MRI确诊。性别：男性23例，女性7例，年龄在12~76岁之间，平均年龄43.6岁，病程3月~8年。30例脑瘤其中胶质瘤15例，胶质瘤术后复发10例，鼻咽癌1例，生殖细胞瘤1例，脑膜瘤1例，肺转移癌2例。脑瘤大小直径在2 cm~9 cm之间。
2 治疗方法
2.1 CT定位
首先将患者置于CT机内，结合影像片送入CT扫描架内，确定颅内肿瘤中心靶点，并以OM线为Y轴，以肿瘤中心点作OM延长线的垂线为Z轴。肿瘤中心靶点扫描平面作前后中线垂直的左右横线为X轴，同时测定肿瘤中心点在坐标系中的三维函数。
2.2 骨标导航
按常规方法局麻下行切口钻孔安装定向仪，将标杆送入颅内30 mm，然后在手术台上拍照X光头颅正侧位片并输入电脑。
2.3 电脑调控
将X线头颅正侧位片存储于计算机内并结合CT定位三维数据进行肿瘤靶点定位，调整标杆方位角度和深度，并按1.2的放大系数转换到肿瘤中心靶点获得实际深度。
2.4 针吸活检
肿瘤中心靶点调准确定之后，将针吸活检针心抽出并退到肿瘤边缘，针吸前吸取肿瘤组织做术前病理活检。
2.5 微波发射
针吸完毕，换上微波电极刀头按调整后的方位和深度植入肿瘤内。应用2450 MHz 9~27 mm的微波电极刀头，发射功率40~60 W，发射时间60~360分钟，根据肿瘤大小确定发射时间、功率和电极刀头长短，设计发射有效直径要超出肿瘤边缘5 mm，然后点击。
2.6 残留处理
为了彻底灭活残留的肿瘤细胞，在微波热凝之后，还要将DDP缓释微球制剂注入肿瘤内，同时加服中药奇康，以彻底杀灭可能残留的肿瘤细胞。
2.8 CT监测 经过微波热凝治疗后，患者分别于第7、30、60、90天进行CT复查，追踪观察肿瘤变化情况和治疗效果。
3 结果
本组30例颅内肿瘤微波治疗后随访结果：术后7天CT扫描肿瘤密度有变化，30天后开始缩小，60天明显缩小，90天后肿瘤缩小50%以上为10例，占33.3%，肿瘤缩小25%~50%为16例，占53.3%，总有效为86.6%，肿瘤大小无变化2例，占6.6%，恶化2例，占6.6%，其中1例患者患胶质瘤8年，术后复发，又经γ－刀治疗后胶质瘤又复发，在定向微波电极治疗术中并发瘤卒中再次开颅，术后呈植物状态，另1例患者术中瘤内出血并破入脑室死亡。
4 讨论
4.1 关于热凝治疗脑瘤的引发与发展
百年前的1866年Busch报告了1例肉瘤并发丹毒的患者，因丹毒引起全身高热超过40 ℃长达数天，而使面部的肉瘤完全消失，观察8年未见复发，这例病人报告之后，引起医学界的重视。此后有人开始运用人工加热方法治疗癌症，但未成功。相隔69年之后的1935年Warren首先应用物理方法加热治疗恶性肿瘤，1971年Sutten开始将热疗用来疗脑胶质瘤，由于当时科学技术的发展还满足不了临床应用的需要，效果不太理想。1981年Sacman应用2450 MHz微波治疗脑瘤取得进展，1982年Sutten又报告2450 MHz微波加化疗治疗脑瘤18例，加热到40~42 ℃持续7~43小时，同时瘤内给化疗药物，从而提高了疗效，延长了病人生存时间，其中1例患者9年后肿瘤完全消失。1983年Sacman等又用250 MHz局部加热至45 ℃持续60分钟治疗6例复发性脑胶质瘤，结果4例生存期超过18个月，2例CT复查转为阴性肿瘤消失。1984年Silberma等报告了射频加化疗治疗2例复发性脑胶质瘤，经局部加热达41.5~42.9 ℃持续60~75分钟，结果其中1例1个月后CT检查显示肿瘤缩小50%，四个疗程后CT检查显示肿瘤基本消失。1985年Wimter等报道了应用2450 MHz微波加热治疗12例经传统方法治疗无效的脑瘤，经局部加热至42.5 ℃持续60分钟，结果有4例治疗后有不同程度好转。1986年，Roberts等报道用915 MHz微波间质性加热和1192（同位素）短程治疗6例脑瘤，结果4例分别于治疗后5、12、13、16个月死亡，其余2例生存超过10个月。1987年Tanaka报道了用13.56 MHz射频局部加热46~49 ℃持续55~60分钟治疗4例脑瘤，其结果1例肿瘤消失，1例缩小50%以上，另外2例，CT复查无明显变化。1988年Wen等报道应用2450 MHz微波在开颅情况下侵入性局部加热治疗25例脑瘤，42~44 ℃持续2分钟，随访21~41个月，结果11例死亡，14例存活，平均生存期31个月。
1995年美国Seegenscimsedt等报告热放射治疗复发性星形细胞瘤3例，采用915 MHz加热30~60分钟定向插管肿瘤间质内1192治疗，结果2例好转，所有的3例病人都发生了脑水肿，1例头皮感染，1例脑膜感染，分别生存7、12、15个月，尸解2例脑瘤没有活动，1例在没有治疗部位仍显示肿瘤［3］。
1996年上海长海医院报道用20~60 W 15分钟局部微波热凝然后切除脑膜瘤62例，中心温度43~63 ℃距中心30 mm在40 ℃以下，肿瘤中心组织学变化显示凝固坏死，距中心10~20 mm也显示凝固坏死，距中心30~50 mm处微波治疗后细胞形态正常，肿瘤热场范围大约有一个直径40 mm有效区，62例脑膜瘤85%完全切除，没有发生并发症。
以上微波治疗颅内肿瘤确实有效，但其治疗方式，基本上是开颅后局部微波热凝或开颅后凝固切除减少出血。而今天我们采用的方法是三维立体定向微创颅内植入式微波电极全方位一次性原位灭活肿瘤，该方法损伤小，时间短，效果好。
4.2 微波热凝肿瘤生物学研究和临床应用［4］
从20世纪六十年代有些学者就开始应用高热治癌作基础研究和临床应用研究。研究中发现，癌细胞对温度非常敏感，42 ℃ 2小时就能杀死癌细胞，而正常细胞则无明显损伤。当温度升高到44~46 ℃时正常组织细胞才受到损伤。根据这样变化局部组织加热至42~43.5 ℃既能治疗肿瘤而又不损伤正常组织细胞。
1985年美国发表1 170例晚期恶性肿瘤病人进行透热治疗结果有效达70%，从而肯定了透热治疗晚期恶性肿瘤的作用，为了提高热疗效果，1986年Sneed等制作了狗的微波热凝模型，并用915 MHz分别加热大脑半球30分钟连续16周，CT监测观察脑热凝后的变化。
1987年，日本Moriyama等用6只猴做2450 MHz微波电极植入式脑间质内2 cm，观测微波热凝的热分布和脑血流变化［5］。
1989年，美国Saleman等用犬实体脑植入微波电极发射2450 MHz微波，同时测定γCBF以观察微波电极热凝时周围变化，同年日本的Satoh等用14只猴作了脑组织和脑肿瘤组织中温度变化，对脑血流影响进行了研究。1990年moriyama用15只猴采用2450 MHz微波试验局部加热通过γCBF观测脑组织变化。
1996年挪威Krossnes等用BT4鼠脑胶质瘤采用700 MHz、42.4 ℃、45分钟微波诱导高温热凝治疗进行研究［6］。
1996年301医院董宝玮［7］报告了超声引导下微波治疗肝癌的实验研究及临床应用初步结果，14条狗肝采用功率60~80 W，60~180分钟微波可形成稳定直径2 cm完全性凝固坏死区，9 mm和27 mm微波电极刀头，可形成较为理想的水或椭圆球体，在此基础上对12例肝癌病例进行了皮超声引导肝穿微波治疗选用60~80 W 60~90分钟治疗，2周后肿瘤全部缩小，肿瘤直径由治疗前的3.94 cm治疗后缩小到3.28 cm ，B超显示10例中有8例血流消失，2例明显减少。
1998年梁萍报告了超声引导下经皮穿刺微波凝固治疗51例肝癌，采用60 W，240~300分钟可形成稳定的3.2 cm×2.8 cm类球形完全性坏死区，并且在治疗后1~3个月肿瘤开始缩小［7］。董宝玮又报告了微波治疗120例肝癌临床应用情况，随访3~60个月，结果肿瘤内血流消失90.4%，CT或MRI检查无强化率为91.5%，AFP阳转阴为86.2%，肿瘤缩小61.9%，再次活检完全性坏死为90.5%，生存94例，总生存率为78%，死亡26例为21.6%。微波植入式治疗肝癌实验证明生存率高于无水酒精注射和手术切除的生存率［8］。微波热凝可以灭活肿瘤细胞，通过上述微波热凝的生物特性和动物实验以及临床应用研究提示是一种好方法，微波治疗肿瘤简便易行，热场稳定效果确切，可以做到一次全方位灭活直径较大的肿瘤而对正常组织细胞损伤甚微，肿瘤原位灭活之后，还可刺激增强身体的免疫功能，因此我们认为微波治癌是一种较好的治疗方法。
目前治疗颅内肿瘤的方法很多，各有所长，但到目前为止还没有找到一种十分理想彻底根治性方法，现患脑瘤的病人迫切需要寻找一种损伤小效果好的新方法。常规开颅切除脑瘤仍是最常用的手术方法，但这种方法损伤大，常需全麻输血，风险较大，复发率高，所以人们产生恐惧心理，不愿接受。化学疗法治疗脑瘤常因药物毒性大，患者不能接受或因药物不能透过血脑屏障致使化学药物不能更多杀伤肿瘤细胞，所以效果不理想。放射疗法对于脑瘤治疗多用于术后或复发病例。最近几年兴起的无创性放射性外科技术X-刀、γ-刀是目前较好治疗肿瘤的好的方法，它是一种无创治疗的新技术，病人没有恐惧心理，但是这种X-刀、γ-刀新技术对于3 cm以下肿瘤有效率为89%，对于3 cm以上肿瘤只有约55%~70%的有效率，而且费用高昂，有些人难以承受。我们根据这种情况研用的颅内定微波电极一次性全方位热凝灭活颅内实质性肿瘤的新方法临床应用证明，此法效果好，损伤小，深受病人的欢迎，具有很好的应用前景［9，10］。
4.3 颅内植入微波电极热凝灭活肿瘤的应用范围
CT立体定向间质内微波热凝原位灭活治疗脑瘤，方法操作简便，安全可靠，病人在局麻清醒状态下就可进行。微创的时间大约2个小时，治疗后几乎没有迟发性脑水肿发生，而且不管肿瘤大小，均可一次性全方位热凝灭活，为保险起见同时给予瘤内缓释微球制剂DDP。这种治疗方法适用于治疗原发性脑瘤和继发性移转性脑瘤，不但适用于没有进行过任何治疗的肿瘤而且还适用于常规开颅切除手术后和X-刀、γ-刀治疗不彻底或复发病例。本组30例患者治疗过程可知，只要定位准确，微波发射功率热场合理，多数肿瘤效果明显，而且术后严重的并发症发生很少。因此我们认为，这种治疗颅内肿瘤的方法是一种不可多得的好方法，它完全不同于术中热凝止血或术中热凝分块切除肿瘤的方法，这种治疗方法不用取出肿瘤组织，在脑内热凝灭活吸收，还可增加患者的免疫力。
颅内CT定向微波电极热凝灭活治疗颅内肿瘤，操作简便，定位准确，热凝可控，效果确切，不良反应少，费用低，是目前治疗脑瘤的一种好方法。此法属高新技术，它将为脑瘤病人带来生的希望。
【参考文献】
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作者单位：秦皇岛经济技术开发区医院，河北 秦皇岛 066002