肾上腺TB影像学诊断与鉴别诊断

【摘要】  目的：探讨肾上腺TB影像学诊断与鉴别诊断，提高对肾上腺TB的影像认识。方法：搜集肾上腺TB 15例，全部经临床证实。15例均作CT检查和胸片检查。 其中1例作腹平片检查，2例作B超检查，1例作MRI检查。结合国内外相关文献，对肾上腺TB作回顾性分析并探讨其病理基础。结果：该病依病程和病理变化过程有以下影像学表现：早期肾上腺增大，单侧极少见，双侧最常见，形态不规则。干酪化期（进展活动期）病灶内有多发坏死、液化。晚期：低密度肿块内可有钙化。结论：仔细分析肾上腺肿块各种影像学表现，结合临床可作定性诊断。

【关键词】  肾上腺；TB；影像学表现；诊断与鉴别诊断

    单侧或双侧肾上腺TB为少见病，有关文献报道不多见，本文报道15例，并结合相关文献，回顾分析其影像学表现和其病理基础，目的是提高该病的影像学定性诊断的正确率。

　　1  资料与方法

    15例中，男 10 例，女 5例，最小年龄28  岁，最大年龄 62 岁，平均年龄 45 岁。病程均较长，4例胸片见活动性肺TB，1例胸椎见TB灶，4例胸片未见TB灶，但有典型的皮肤黏膜色素沉着和疲乏无力及低血压，3例仅有疲乏感，3例无明显表现，后6例痰检和OT试验有两例证实有TB菌感染。8例实验室检查，结果为：低血糖、低血压，血中ACTH减低，血、尿皮质醇测定低于正常值。

　　2  结果

    X线：15例胸片仅有4例见双上肺III型TB，11例胸片肺部未见异常，1例胸椎有TB灶。作1例腹平片，未见异常。

    CT：15例均作检查，14例均见双侧肾上腺增大，呈不规则肿块，密度不均（图1），内有多发低密度影（代表干酪化病灶），未见明显钙化。其中2例（症状不典型者）作增强，可见肿块周边及间隔不均匀强化，低密度区无强化（图2，3）。1例（有胸椎TB者）见单侧同侧肾上腺增大，密度稍不均，界清。
   
　　B超：作3例检查，2例（不典型症状）见双侧肾上腺不规则增大，界清。其内见多发低或无回声区，其中1例见点状钙化。1例（有胸椎TB者）见单侧肾上腺增大，界清，其内回声不均。3例血流信号均不丰富。

　　3  讨论

    肾上腺TB为TB菌血行播散至肾上腺，多为肺部血行播散而来，但有的肾上腺TB患者肺部不一定有TB灶，痰检及OT试验可为阴性可为阳性［1］。故15例病例中仅有4例肺部有TB灶。双侧肾上腺TB又称肾上腺型阿狄森病［2］，典型临床症状和病理基础是；病程发展缓慢，TB菌使肾上腺皮质、髓质破坏，可致整个肾上腺毁损。晚期常有钙化、纤维化甚至全肾上腺钙化。肾上腺TB导致肾上腺皮质功能减退，ACTH（促肾上腺皮质激素）分泌不足，产生疲乏无力，食欲不振，体重减轻，皮肤色素沉者，低血糖、低血压。检查方法首选CT和B超，MRI和胸片检查可作补充检查或鉴别诊断检查。腹平片意义不大，仅晚期可见钙化［3］。CT典型表现；双侧肾上腺肿大，形态不规则，密度不均，其内见多发低密度影，并见散在钙化灶。增强；肿块边缘和间隔不均匀强化，低密度区（干酪化坏死区不强化）。晚期可有全肾上腺钙化或腺体萎缩。B超典型表现：双侧肾上腺不规则肿大，界清，其内呈混杂回声，有低或无回声区及点状钙化高回声，较大钙化有声影。MRI典型表现：双侧肾上腺增大，其内见稍长T1T2信号［2］。MRI对钙化不敏感。部分患者胸片可见TB灶，少数腹平片可见钙化［3］。

　　4  诊断与鉴别诊断

    肾上腺TB诊断必须结合临床，肾上腺TB多具较长病史，大部分患者有典型临床症状，并结合CT、B超、MRI有以上影像学表现时可确诊，若胸片见TB灶或痰检阳性可更明确诊断（但胸片未见TB灶或痰检阴性不能作否定诊断）。鉴别诊断主要是肾上腺TB为干酪化期时易与双侧肾上腺病变如转移瘤、嗜铬细胞瘤、腺瘤区别。而晚期因肾上腺TB有较多钙化和腺体萎缩表现特别，鉴别不难。

    肾上腺TB为干酪化期时与其它肾上腺病变鉴别：

    （1）、双侧肾上腺转移瘤：临床与病理：血行转移，常见为肺Ca，其次依顺序为：乳Ca、甲状腺Ca、结肠Ca和黑色素瘤，无肾上腺皮质功能减退所产生的临床症状［4］。CT：双侧肾上腺球形肿块，肿块较小时密度均匀；肿块较大时密度不均，中央常有坏死、出血、钙化。MRI：小肿块呈稍短T1T2信号，其内若坏死、出血可见长T1T2信号［2］。USG：肿快小时呈稍高回声，界清，与正常肾上腺不能区分。肿块大时坏死、出血钙化呈混杂回声［3］。

    （2）、肾上腺嗜铬细胞瘤：90%位于肾上腺，单双侧均可，但以双侧多见。多发生在肾上腺髓质，产生和分泌儿茶酚胺，典型症状有：阵发性高血压［4］。CT：肿块常较大，其内常出血、坏死甚至囊变，肿块中心或边缘可有点状或弧形钙化。USG：较大类圆形肿块，边缘光滑，回声较高，内部为实性低或中等回声。若肿块坏死、出血、囊变其内有低或无回声区。MRI：T1WI为短T1、T2WI为短T2高信号，若肿块坏死、出血、囊变可有长T1长T2信号［2］。

    （3）、双侧肾上腺腺瘤：①肾上腺功能亢进性病变：包括Cushing腺瘤和Conn腺瘤，二者均有典型临床症状，Cushing腺瘤：向心胖、满月脸、皮紫纹、毛发多、高血压等；Conn腺瘤：高血压、肌无力、夜尿多。若影像见双侧肾上腺病变并有以上临床表现可确诊［2］。②双侧肾上腺无功能性腺瘤：无明显临床症状，肿块较大有压迫症状。实验室检查相关肾上腺功能测定均显示正常，影像表现：肿块巨大，可达5 cm甚至更大，无对侧或同侧肾上腺萎缩［1］。

    综上所述，仔细观察肾上腺病变的影像表现，结合临床并相关实验室检查，绝大部分肾上腺TB可明确诊断。

【参考文献】
  　　［1］李果珍.临床CT诊断学［M］. 北京：中国科学技术出版社，1994：507-508.

　　［2］吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：796，800，792.

　　［3］何望春.比较影像诊断学［M］. 北京：人民卫生出版社，2002：703，696，693.

　　［4］陈炽贤.实用放射学［M］. 北京：人民卫生出版社，1998：741，738.

作者单位：1.贵州思南县人民医院放射科，贵州 思南 565100：2.贵州铜仁地区精神病医院