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【摘要】 目的：探讨血浆置换治疗慢性重型肝炎的临床效果。方法：对36例慢性重型肝炎患者行血浆置换治疗，比较置换前后临床症状、肝肾功能、电解质、血常规的变化和对生存率的影响。结果：血浆置换后患者的临床症状和早、中期生存率明显改善，肝功能、血氨、凝血酶原时间及活动度有显著性差异。结论：血浆置换可以作为临床治疗慢性重型肝炎的有效措施之一，对早中期患者疗效较好。
【关键词】 慢性重型肝炎；血浆置换；治疗
慢性重型肝炎患者病情重、进展快、并发症多，常规的内科综合治疗效果差，病死率高［1］。近年来，随着血浆置换（PE）等人工肝技术用于治疗重型肝炎，取得了较好的效果［2］。我们应用血浆置换治疗慢性重型肝炎患者36例，取得了一定的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全部36例患者均系我院2004年3月~2006年3月住院治疗的慢性重型肝炎病人，男31例，女5例，年龄21~65岁，平均42.6岁。其中乙型肝炎32例，丙型肝炎1例，乙、丙型肝炎2例，乙、戊型肝炎1例。根据临床表现分为早、中、晚三期，早期8例，中期19例，晚期9例。诊断符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》［3］。
1.2 治疗方法
根据病情36例患者均给予内科综合治疗，包括甘利欣、促肝细胞生长素、还原性谷光甘肽、支链氨基酸、血浆、白蛋白补充能量，维持水、电解质、酸碱平衡等，及时处理并发症。同时给予血浆置换：采用美国血液技术公司生产的MCS+血液成份分离机，按离心分离式的方法进行血浆置换，每次置换2 000~3 800 ml，血流速度40~70 ml/min，血浆分离及输入速度为20~30 ml/min，保持出入量平衡。治疗前常规应用异丙嗪25 mg肌注，治疗过程中间断静脉滴注地塞米松5~10 mg及10%葡萄糖酸钙20~40 ml，预防血浆过敏、低血钙等不良反应的发生，抗凝剂使用枸橼酸盐。全程监护生命体征，观察治疗前后精神、神志、食欲、腹胀、黄疸及有无出血等情况，治疗前后检测血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间及血氨等项目。
1.3 统计学处理
治疗前后的检测结果进行配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
36例患者经血浆置换后临床症状均有不同程度的改善：精神好转，乏力改善；合并肝性脑病的11例患者有8例神志转为清醒，3例好转；食欲明显增加，腹胀减轻，皮肤巩膜黄染减轻。症状改善一般在置换结束后2~8小时出现，持续2~5天，此后部分病例的症状出现反复。36例患者中存活24例，总存活率为66.7%，死亡8例，自动出院4例；其中早期8例全部存活（100%），中期19例存活13例（68.4%），晚期9例存活3例（33.3%）。
2.2 实验室指标
血浆置换治疗前后血常规、电解质、肾功能的变化均无显著性。肝功能的变化：血浆置换治疗后总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、凝血酶原时间（PT）、血氨（NH3）等较治疗前明显下降（P﹤0.01）；胆碱脂酶（CHE）、凝血酶原活动度（PTA）明显升高（P﹤0.01）；血浆白蛋白（ALB）也有下降，但差异无显著性（P﹥0.05）。详见表1。表1 血浆置换前后肝功能变化（略）
2.3 不良反应
血浆置换治疗过程中或治疗后发生不良反应17例（47.2%），其中皮肤瘙痒皮疹6例，寒战发热3例，口周麻木3例，恶心呕吐2例，心慌胸闷1例，血压下降1例，呼吸困难1例，上述症状经及时处理后缓解。
3 讨论
慢性重型肝炎由于广泛的肝细胞坏死，使得肝细胞解毒、分泌、合成、转化等功能严重受损，导致各种毒性物质潴留，反过来又加重肝细胞炎症坏死，形成恶性循环。目前的内科综合治疗尚不能解决严重肝功能损伤导致的大量毒性物质堆积问题，致使部分患者出现肝功能衰竭或因出现各种并发症而死亡。血浆置换能够有效清除血浆中的胆红素、胆酸、内毒素、TNF等病理成份，减轻了对肝脏的继发性损伤，阻断了加重肝脏损伤的恶性循环，为内科综合治疗赢得时机；同时通过血浆置换还能补充大量正常人血浆所特有的血浆蛋白、凝血因子、调理素、各种抗体等生物活性物质，代偿肝脏部分代谢功能，改善了患者的内环境紊乱，从而缓解了肝脏的坏死性炎症，为肝细胞的再生与功能修复创造了有利条件。
本组资料显示慢性重型肝炎患者经血浆置换治疗后其临床症状和肝功能的各项指标均有明显改善，且不良反应相对较轻，及时处理后能很快恢复。我们认为血浆置换是治疗慢性重型肝炎的一种安全有效的措施。同时我们还观察到血浆置换后血浆白蛋白水平有不同程度下降，因此应在血浆置换过程中及时适量补充人血白蛋白，以维持内环境的稳定。
慢性重型肝炎患者在短时间内肝功能难以恢复，一次血浆置换多难以奏效。本组资料显示，经一次血浆置换治疗多数患者在2~5天后临床症状再次加重，血浆胆红素上升。因此，应根据每位患者的具体情况在2~4天内重复血浆置换治疗，并加强内科综合治疗，直至病情稳定。
本组患者经治疗后总生存率为66.7%，其中早期100%，中期68.4%，晚期33.3%，晚期患者的死亡率仍然很高，说明血浆置换对早中期病例能够有效的阻止病情恶化，而一旦发展到晚期则疗效极差，甚至因为严重感染、出血倾向明显等并发症的出现而丧失血浆置换治疗时机，故对慢性重型肝炎患者应尽早进行血浆置换治疗。
【参考文献】
［1］陈灏珠.实用内科学［M］.第十版，北京：人民出版社，1997：275.
［2］江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价［J］.中华内科杂志，2000，38（2）：115~117.
［3］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，2001，19（1）：56.
作者单位：河南省新乡市传染病医院，河南 新乡 453000