精神发育迟滞合并精神分裂症

【关键词】  迟发性运动障碍

   迟发性运动障碍（tardive dyskinesia 简称TD），是因长期应用抗精神病药后出现的异常不自主运动综合征。主要表现为不规则、不自主的异常运动，以口、唇、舌、面部不自主运动最为突出，又称“口—舌—颊”三联症。有时伴有肢体或躯干的舞蹈样运动动作。精神发育迟滞合并精神分裂症患者与正常智力精神分裂症患者所表现的症状不同，给诊断和治疗带来了一定的困难。由于此类患者的特殊性，经常会出现不同程度的药物不良反应而被忽视。为引起重视，现将我院观察到的一例精神发育迟滞合并精神分裂症患者因长期服用氯丙嗪而引起迟发性运动障碍，经治疗后病情好转的资料报告如下：

    1  临床资料

    患者，男，45岁，主因智力低下、反应迟钝　诊断为中度精神发育迟滞，ADL部分自理，于1990年11月1日收入我院。1991年10月患者表现为言语较多，思维紊乱，问话不切题，被害妄想，表情呆滞，易激惹且有骂人、毁物伤人等冲动行为。根据CCMD-3诊断标准诊断为精神发育迟滞合并精神分裂症，给予口服氯丙嗪治疗，最高剂量达125㎎/d。后因效果欠佳于1992年至1993年期间改用举比巴妥和地西泮治疗，但无明显效果，且患者夜眠差，打人、骂人行为时有发生。1994年再次换用氯丙嗪50㎎/d起用，后患者精神症状有所好转，但仍有在病区来回走动、不能安静入坐等症状。于1998年开始，患者精神症状加剧，经常影响他人正常生活，伤人、毁物行为时有发生，随后逐渐加大氯丙嗪口服剂量，至2002年最大剂量氯丙嗪达275㎎/d，后一直用此量未再调整。2004年4月异常不自主运动综合征表现明显，出现烦燥不安、情绪兴奋，且边走边唱不能静坐等症状，日常动作明显增多，整天在病区内走动，甚至在走动中吃饭，严重地影响患者的正常生活。生命体征和辅助检查未见异常。精神检查：意识清晰，定向力佳，未引出感知觉障碍及思维障碍，注意力差，情绪烦躁，反复快速眨眼，扭脖子，耸肩缩背，肌张力高，走动时身体向一边倾斜摇摆，肢体有舞蹈样动作。患者皮肤黑，舌不自主的伸缩、转动、搅拌，面部有习惯性抽搐。可见明显的迟发性运动障碍（“口-舌-颊”三联症）的症状。应用迟发性运动障碍评定量表（Tardive Dyskinesia Rating Scale,TDRS）评分为重度迟发性运动障碍。

    2  治疗经过

    2004年4月20日予以米海索片2㎎，口服，每日3次，并逐渐加量至10 ㎎/d，原症状无改善且有加剧现象。于同年6月21日将氯丙嗪、安坦逐渐减量直至停用。同时加用地西泮10㎎/d和普奈洛尔片10㎎/d。患者服药后精神萎靡，不自主运动减少，但因其终日走动无力，影响生活质量，且血压明显下降，最低达80~60㎜Hg，考虑患者对药物较敏感出现严重的体位性低血压，后逐渐将普奈洛尔减停，加用异丙嗪治疗，逐渐加量至125㎎/d。患者TD症状减轻不太明显。于同年8月加用维生素E胶丸300㎎/d服用两周后患者症状明显减轻。但来回走动、兴奋躁动等症状仍存在,故加用氟哌啶醇10㎎/日一周后患者症状减轻，6个月后症状明显减轻，一年后患者基本恢复正常。

    3  疗效评定及结果

    采用于治疗前、治疗第1周、第2周、第4周、第8周和第12周各评定1次。其疗效用总分的减分率评定，减分率≥50%为显效，≥25%为有效。经测查患者第4周的减分率为≥25%，12周≥50%，达到显效。

    4  讨论

    4.1  迟发性运动障碍常见于长期（1年以上）应用抗精神病药（多巴胺受体拮抗剂）治疗的精神病患者，减量或停服后最易发生，其发病率随年龄增长而增高，可能与基底节GABA神经元功能受损有关，这是因为用抗精神病药长期治疗后GABA及其合成酶谷胺酸脱羟酶在基底节中被耗竭所致。本文患者系精神发育迟滞合并精神分裂症，因长期应用抗精神病药而致严重TD的一例较典型病例，在其十余年的用药史中应用抗精神病药量并不大，其总量未超过270㎎/d，但由于服药时间长，且中途时有断药或换药过程，致使患者出现严重的TD症状。

    4.2  迟发性运动障碍为长期应用抗精神病药引起药物副反应，又未及时采取相应的治疗措施，而使症状逐渐加重，尤其此例为精神发育迟滞患者，无主诉，无法与其交流沟通，且出现的TD症状与其本身故有的病态表现相混淆，不易区别。因此,医护人员应提高对药物副反应的认识，细致观察患者的生活起居行为，及时发现药物副反应，做好细致的体检工作。

    4.3  由于TD是因基底节中自由基毒性所致，而维生素E是一种抗氧化剂，能中和自由基，降低自由基毒性，从而保护神经细胞免受自由基的破坏。在此例患者的治疗中，应用举海索症状加重进一步明确了TD的诊断。在应用地西泮、普奈洛尔、异丙嗪疗效均不理想后，及时加用维生素E治疗效果明显。维生素E取材方便，价格便宜，且极少出现不良反应，安全性大，在针对TD特别是精神发育迟滞的TD的治疗中值得临床推广。

    4.4  在开始撤精神病药后的最初几周TD往往会加重，以后则有一定程度的改善。特别是精神发育迟滞患者更应注意观察，如有些患者不易撤药或更换药物，抗精神病药本身就能在某种程度上减轻TD。高效价药比低效价药更为有效。如撤药后产生TD，应用氟哌啶醇有效率为60%。［1］此患者在治疗后期应用小剂量氟哌啶醇控制症状也是基于此因。

    4.5  由于精神发育迟滞患者大部分合并有脑器质性病变，且对药物特别敏感，因此作为主管医生应在明确诊断、合理用药的基础上，注意个体差异，多观察，及时发现患者对药物的反应。同时，还应注意剂量的把握，以最小的剂量达到最理想的治疗目的，以期最大程度地降低副作用。

【参考文献】
  ［1］ 沈渔屯主编.精神病学［M］.第4版.人民卫生出版社，２００１.

作者单位：北京市第二社会福利院，北京 102209