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【摘要】 目的:观察尿激酶（UK）溶栓治疗进展性脑梗死的疗效，分析其时效与安全性。方法：将发病6小时内病情继续发展的120例急性脑梗死患者分为治疗组、对照组治疗。治疗组：首次病情进展至溶栓时间≤3小时；对照组：首次病情进展至溶栓时间3～6小时。两组均采用动或静脉溶栓及抗凝强化治疗，两组常规治疗一致。结果：治疗组疗效高于对照组（P<0.01），在治疗后3天、7天、14天评分改善明显，病情进展得以控制（P<0.01）。治疗组有出血倾向3例，对照组8例。结论：首次病情进展3小时内溶栓能显著提高进展性脑梗死的治愈率，减少其并发症，提高患者的生存质量。
【关键词】 进展性脑梗死 尿激酶 溶栓
进展性脑梗死（progressive cerebral infarction，PCI）是急性脑梗死发病6小时内，局灶神经功能缺损症状进行性加重，常无有效阻止其发展的方法。其致残率、死亡率均较高，给家庭和社会带来沉重负担。我们于2004年3月～2006年10月，采用尿激酶（UK）溶栓治疗PCI 120例，对溶栓的临床时效及安全性予以分析。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例选择：①120例均为我院神经内科住院治疗的初发急性脑梗死患者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］；②发病6h内局灶性神经功能缺损症状进行性加重者；③频繁发作TIA；④治疗前头颅CT或MRI检查证实除外颅内出血及其他颅内疾患，无神经功能缺损相对应的较大低密度灶（d<5mm）；⑤除外脑栓塞者；⑥年龄75岁以下，血压＜180/105mmHg；⑦无出血性疾病及出血倾向，无严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病；⑧患者或家属签署知情同意书。治疗组病例选择为：病情进展至首次溶栓时间≤3小时。对照组病例选择为：首次病情进展至溶栓时间3～6小时。120例患者随机分为两组：治疗组60例，男38例，女22例，年龄36～70岁，平均55.41岁；对照组60例，男35例，女25例，年龄38～70岁，平均56.28岁。两组在患者年龄、性别、脑CT表现、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等病史、治疗前神经功能缺损程度评分等方面，均无明显差异（P＞0.05）。
1.2 方法
治疗组:(1)静脉溶栓:予UK 50 WU溶于50ml生理盐水中静注，随后据病情给予UK 50～90 WU溶于100ml生理盐水中于1小时内静脉滴入。（2）动脉溶栓：①超选择性动脉内溶栓治疗：采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航进入脑血管，行超选择性动脉溶栓治疗，注入UK 30～80 WU。②选择性动脉溶栓治疗：颈动脉系统的脑梗死，可经颈动脉灌注给药，即UK 30～80WU应用常规注射器病变侧颈动脉穿刺给药。一旦血管溶通或临床症状缓解或尿激酶达相应剂量时，即停止灌注。（3）强化溶栓法：在上述溶栓治疗后1小时，无禁忌证者给予肝素100mg，加入50ml生理盐水中，微量泵静脉泵入，据PT、APTT和三管法凝血时间调整每小时泵入量，使之延长原来的1.5～2倍，维持48小时后改为低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射，连用2～3d。并口服肠溶阿司匹林［2，3］100～150 mg或氯吡格雷75mg，每日晚饭后一次。
对照组:溶栓和强化溶栓法同上。两组常规治疗：抗炎、钙离子拮抗剂、减轻脑水肿、活血化瘀、调治血压药、降糖药及其他对症治疗相一致。
1.3 检查项目 溶栓前行颅脑CT或MRI扫描、血常规、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血时间（试管法）、血小板计数（PLT）、血糖、血压、心电图等，每日或定时复查上述相关项目。并经常观察患者病情变化，皮肤、牙龈、消化道有无出血等。
1.4 疗效判定 按1995年全国第四届脑血管病会议“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”［4］判定:①基本治愈：症状和体征基本恢复正常，神经功能缺损评分减少91%～100%；②显效：症状和体征基本恢复60%以上，神经功能缺损评分减少50%～90%；③好转：症状和体征基本恢复20%以上，神经功能缺损评分减少15%～49%；④无效或恶化：症状和体征基本恢复不足20%甚至加重，神经功能缺损评分减少15%以下； ⑤死亡。
1.5 统计方法 数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用x2 和t检验。
2 结果
2.1 治疗前后两组神经功能缺损比较见表1。两组治疗后均有改善，两组间差异有显著性（P<0.01）。治疗组第3、7、14天评分改善明显，病情进展趋势得以控制；对照组改善趋势较弱。表1 两组神经功能缺损评分比较注：与对照组比较﹡*P＜0.01；与治疗前比较△P＜0.01。
2.2 治疗后14天临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率91.7%，对照组为71.1%，两组间差异有显著性表2 两组患者治疗14天时临床疗效比较注：与对照组比较* P＜0.01。
2.3 并发症 治疗组发生轻度出血3例，均表现为注射部位或皮肤黏膜出血；对照组出血8例，其中，注射部位或皮肤黏膜出血4例，牙龈出血1例，黑便1例，复查CT时梗塞区点片状出血2例。经统计学处理，治疗组与对照组并发症发生率有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
进展性脑梗塞是急性脑梗塞的一个临床过程，占其26%～43%［5］，患者病情在1～3天甚至2周才达到高峰，呈递进式加重，即开始时只表现为狭窄或闭塞血管区的部分症状，其后发展趋于完全，脑动脉闭（梗）塞超过一定时限后即发生脑梗死，而出现不可逆的神经系统受损症状。普遍的观点认为，溶栓越早越好，是避免脑梗塞发展为脑梗死最重要的治疗手段，是提高疗效、降低致残程度和减少并发症的关键因素。
治疗的时间窗是溶栓治疗需重要考虑的因素，PCI的演变过程，证明半暗带存在空间变动过程。病灶大部分为缺血半影区组成，缺血半影区由于仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，损伤仍然可逆［6］。缺血超过3小时只留有很小的半暗带，动物实验也表明［6］，可逆性缺血性半暗带转化是动态的，具体的时间窗并不固定。PET发现，其中心可存活8～18小时之久［7］。即开始时，只表现为狭窄或闭塞血管区的部分症状，之后，纤溶系统活性降低、高凝状态的存在，血管闭塞进一步向近心端发展，从而破坏了缺血性半暗带的侧支循环。脑梗塞的中心区坏死，即为脑梗死，且半暗带扩大外移。出现临床症状短暂稳定后又继续发展，逐渐加重，出现新的症状和体征，并多发生在住院治疗期间。通过严密观察病情变化，及时发现并给予即刻溶栓治疗，可使病情逆转或好转。本组资料显示，对首次病情进展后3小时内给予UK溶栓治疗，极大地提高了患者的功能恢复和治愈率，明显地降低了残疾率和死亡率，治疗组第3、7、14天神经功能缺损评分改善明显（P＜0.01），病情进展趋势得以控制。
目前认为，血栓继续发展或再生，血栓不断蔓延使原血管闭塞范围不断扩大或狭窄程度加重是PCI的主要发病基础。溶解栓子溶通闭塞脑血管，阻止新的血栓形成，恢复和改善缺血半暗区的供血，防止梗塞后半暗带转化为脑梗死，是治疗PCI的关键。目前尿激酶被认为是一种比较理想的溶栓药物，激活血栓内的纤维蛋白溶酶原，使无活性的纤溶酶转为有活性的纤溶酶或阻止新的血栓形成，达到治疗PCI的目的，方便易行，没有抗原性及毒性。但由于闭塞局部或附近的血流量减少是影响有效治疗浓度的重要因素，因而存在血管严重狭窄、终末支闭塞、近端侧支循环不良者溶栓疗效受到限制。这种情况应用血管内介入治疗，即介入下超选择性动脉内溶栓治疗更为恰当。本文慎重选择入组病例，施以个体化的给药方案，溶栓疗效较佳，总有效率治疗组91.7%，对照组71.1%。
溶栓药物应用后残存的血栓有强烈的血栓促凝作用，溶栓药物停用后，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物会增高，出现溶栓后再梗塞。因此，为降低溶通后血管再闭塞率，采取溶栓后1小时即应用肝素抗凝［8］，以强化巩固溶栓效果，使血管内皮细胞得以充分修复。
PCI溶栓治疗中，颅内出血是影响疗效和安全性的一个重要问题，治疗组轻度出血3例，均表现为注射部位或皮肤黏膜出血；对照组出血8例，2例出现梗塞区内的出血。因而，PCI的早期溶栓治疗，效益还是明显大于风险的。研究证实，进展性脑梗死的溶栓治疗，在首次病情进展≤3小时实施治疗，才能收到理想的临床效果，安全而无副作用。
【参考文献】
［1］ 中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.
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［5］ 陈兴洲,李宏建,陆兵勋.恶化性卒中［J］.国外医学.脑血管疾病分册， 2000,8(2):109-111.
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［7］ 王拥军,主编. 现代神经病学进展［M］.北京:北京科学技术文献出版社,1999,1:11-14.
［8］ Dirk W，Droste E，Bernd R.Evalution of progression and spread of atherothrombosis［J］.Cerebravasc dis,2002,13(supl):7-11
作者单位：河北省邢台市第三医院神经内科，河北 邢台 054000