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【关键词】 精神科
谵妄是器质性的急性意识模糊、精神错乱，以意识水平改变、注意力不集中、睡眠形式变化为特点，症状短暂，但也可能持续几小时或几星期，往往显示进行性功能减退和认知能力障碍。据统计，美国每年约有230万人发生过谵妄，合计住院日高达1 750万个，耗费资金超过40亿美元。流行病学数据显示综合医院住院患者的谵妄发生率在14%~24%之间，术后老年患者谵妄发生率15%~53%，而重症监护病房中谵妄的发生率则高达70%~87%［1］。谵妄不仅对患者的家属和照料者有重大影响，并且与高死亡率和病死率密切相关，还会导致住院时间的延长，住院花费的增加。因此识别和治疗谵妄非常重要。
1 危险因素
机体因素、药物因素和环境因素被认为是谵妄发生的主要危险因素。
1.1 机体因素
包括高龄（通常有痴呆和躯体共患病），中枢神经系统障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）、手术（如心脏术、移植术、髋关节术）、烧伤、有戒断症状的药物依赖、感染、营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足等导致的低血清蛋白血症等。
1.2 药物因素
是谵妄患者最重要的危险因素之一，会导致20%~40%的病例产生。多种药物治疗、药物中毒和药物停用是谵妄最常见的病因（Hales et al 1988）。苯二氮类、阿片类和具有抗胆碱能活性的药物与谵妄的关系尤为密切（T.M. Brown 2000）。
1.3 环境因素
面对陌生的环境和不熟悉的医务人员，生活习惯的改变，睡眠剥夺，频繁的变换地点进行检查等。
2 评估
由于谵妄主要是一种认知障碍，认知功能的评估至关重要。尽管谵妄患者所有的认知功能都受到损害，但是DSM的诊断标准尤其强调了注意力的缺陷。简明精神状态检查(MMSE)是临床上应用广泛的认知功能的筛查工具，包括定向力，读数和记录能力、注意力、回忆和语言能力等。由于其内容明确简便易行，有良好的信度和效度，因此是目前应用最广的衡量认知功能状态的筛查工具，最高为30分，总分在21分以下即为异常。但应注意文化程度和高龄等因素。但是，单独应用MMSE难以区分谵妄和痴呆。而且，MMSE对许多人而言太简单（天花板效应），且条目覆盖的范围较窄，尤其缺乏针对前额叶执行功能和右半球功能的评估。
意识障碍评估方法（CAM）是由美国Inouye教授根据美国精神障碍诊断与统计手册第三版修订本（DSM-III-R）［3-6］编制。主要用于综合医院的非精神科医生对于谵妄的筛查。我国目前应用的谵妄评估量表（DRS-R-98）可用于诊断和评估谵妄严重程度，已经被许多国家广泛应用，具有较高的信度和效度，而且可以有效的区分其他精神障碍患者和痴呆。目前已经有了中文版。
已经有学者设计了护士使用量表，如DOS和NEECHAM意识障碍表，但尚未开始使用［7］。
3 治疗和护理
谵妄患者的处理是一个综合性的治疗护理的过程，包括治疗、护理及对照料者的教育。通过危险因素评估，系统的认知监测和行为观察使得谵妄的识别提高，这一过程中，护士和医生的合作非常重要（Simon等［8］）。研究表明医生和护士共同观察时，谵妄的识别率明显提高，为早期预防提供了有力的帮助（Bowler等［9］）。
3.1 治疗
对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。
病因治疗是指针对原发疾病的治疗，识别和逆转谵妄的病因；支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养；对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗［2］。
针对精神症状的治疗，氟哌啶醇是治疗首选（Lipowski 1980,1990），其具有抗精神病作用，无抗胆碱能或致低血压特性，不抑制呼吸，心脏毒性极小，可以注射用药。但是HIV和路易氏小体痴呆患者伴发的谵妄，对氟哌啶醇的锥体外系反应较为敏感。如果基线QT间期为440msec或更长，患者同时有电解质的紊乱或正在接受其他药物治疗，有可能会延长QT间期，应引起注意。
苯二氮类最适宜应用于镇静催眠药物或酒精戒断性谵妄的患者。其他情况下，与苯二氮类相关的镇静和轻度的认知损害会进一步使其感觉受损或行为脱抑制。因此，除了特定的药物戒断状态，苯二氮类不推荐最为单一的谵妄的治疗药物。
3.2 护理
3.2.1 预防谵妄的护理
精神科患者谵妄的核心症状是注意力障碍、知觉障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋及睡眠-觉醒周期障碍。在精神科病房精神药物往往也是引起谵妄发生的关键，如突然停药、频繁换药及滥用抗锥体外系反应的药物等。首先应避免多种大剂量精神药物合用，慎重使用精神药物，护士应时刻观察患者的表情、语言、态度、善于发现患者的谵妄先兆症状，加强巡视病房，做到早发现，采取必要的护理。
3.2.1.1 健康教育
加强对患者及其家属对疾病的理解，消除其担心、恐惧的心理，鼓励家属给予患者心理上的支持和关怀，对患者的精神安定是最有效的。
3.2.1.2 调整环境
帮助患者熟悉环境，保持病室安静，减少噪音。护士和家庭成员可以经常帮助患者对环境和日期进行重新定向。可以在房间内设置钟表、日历或熟悉的物品。对日常生活中应用辅助感官措施如眼镜、助听器，让其重新使用可以促进感觉输入的物体，帮助患者更好的理解周围的状况。
减少不必要的处置，夜间有适当的照明度，以减轻夜间病情恶化。房间内夜间足够的光照也可以减少恐惧性的错觉，确保患者睡眠充足，失眠又是引起谵妄的先兆症状或主要原因之一，所以在护理中要确保患者的睡眠觉醒状态正常，避免谵妄的发生。调整正常生活节律延长患者白天觉醒时间。
3.2.1.3 加强患者个人卫生及饮食护理
住院患者由于各种因素会出现水电解质紊乱、睡眠紊乱、入量不足导致脱水、感染等，是谵妄发生的危险因素。因此护士应按时按量督促患者进食以保证营养和水份的供求平衡，积极的调整和改善患者的状态，同时加强基础护理，注意患者口腔及皮肤清洁，减少谵妄发生的危险因素。
3.2.2 谵妄发生时的护理
安全护理：谵妄患者出现激越行为时，会出现危险性行为。对于伤人毁物、极度兴奋躁动、吵闹者应给予隔离保护性约束，减少患者体力消耗，观察药物治疗的效果；将患者安置于容易观察的病室，保持病室安静，避免各种不良刺激，使其卧床休息，病床要加床档，同时要有专人护理，以防患者坠床、摔伤及其他意外伤害。而对于老年谵妄患者,重点应放在患者改变了的行为能力，而不是护理行为的需要，一般不采用保护性约束，以免加重焦虑和导致损伤［10］。加强或延长家属的探视，给患者以心理上的安慰和精神上的支持，减轻谵妄的危险程度，满足生理需求以防止事故的发生。
3.2.3 密切观察药物不良反应
药物应用不当，尤其是同时加用多种药物或减药、停药时，极易导致谵妄的发生。因此护士要熟悉常用药物的作用、副作用和药物相互作用等知识，对患者用药状况充分了解，密切观察用药后的反应，特别是注意患者的痛觉反应和生命体征的变化。当患者突然出现定向力障碍、言语散乱、错觉、幻觉、兴奋躁动、刻板动作或冲动行为、生活不能自理，伴紧张、恐惧、脉速出汗、语音不清等躯体症状，有无癫痫病史，应立即想到谵妄的可能［11］。细心观察分析，发现异常症状立即报告医生。同时对患者家属进行药物知识的宣教。
3.2.4 有研究发现精神科患者发生谵妄与高血肌酐、低钾、白细胞数增高、中性粒细胞分类增高、红细胞压积增高等躯体因素有关［12］。因此提示护士应注意患者的躯体情况，对有意识障碍的精神患者要及时提醒医生做有关实验室检查，由于精神患者往往缺乏主诉，因此需要护士仔细观察，发现情况立即报告医生及时处理。
3.2.5 谵妄患者的心理护理
护理人员应主动与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任。消除其恐惧感，并以高度的责任心、崇高的爱心及高尚的医德，设身处地为患者着想，尊重患者，避免使用激惹性语言，注意态度温和，使患者能正确对待自己的病态。增加健康教育内容：进行心理教育、行为学习和社会技能训练，提高患者对治疗的信心，使患者以最佳的心理状态接受治疗护理。
4 多因素的干预模式
近年来国外许多文献报道：对精神障碍的促发及易发因素进行干预，取得了一定效果。Inouye等［13］最近进行的一项随机、对照的多因素干预研究中，住院老年患者谵妄发作的次数和持续时间降低，干预措施包含了控制6项危险因素的标准原则：认知损害、睡眠剥夺、固定不动、视觉损害、听力损害和脱水。干预组谵妄的发生率为9.9%，而对照组是15.0%；对干预措施的依从率为87%。Maria等［14］研究显示一个多因素的干预程序减少了谵妄的持续时间，住院时间及患者的死亡率，干预还包括，对员工的训练，着重于谵妄的评估、预防、治疗以及护理人员和患者之间的相互沟通训练。把分配任务的护理体系转变为分配患者的个体化护理体系，个性化护理的核心是要提供患者机会，让他们尽可能用自己的能力，有机会辨认和理解信息，能在日常生后中有定向力，这会帮助患者保持定向力，减少谵妄的风险，个性化的护理使患者对护理人员的依赖性减少，缩短住院时间。
综上所述，对于精神异常患者的谵妄护理，护士必须熟练掌握其原因、临床表现和先兆症状，进行正确评价，采取适当的护理措施。对于国外多因素的干预模式，我们在今后的护理工作中可以继续探讨和研究。
【参考文献】
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作者单位：北京大学第六医院，北京 100083