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【摘要】 目的：探讨丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻和第三代喉罩用于颅内动脉瘤介入治疗的安全性和有效性。方法：采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻，联合第三代喉罩的麻醉方式对38例颅内动脉瘤的病人进行介入治疗的观察。结果：38例颅内动脉瘤的病人均在安静平稳的条件下完成了手术。结论：丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻和第三代喉罩可安全有效地应用于颅内动脉瘤介入治疗。
【关键词】 丙泊酚；瑞芬太尼；喉罩；颅内动脉瘤；介入治疗
颅内动脉瘤介入治疗因创伤小，痛苦轻而逐渐被接受。防止术中血压和心率波动是避免动脉瘤破裂的最重要的措施之一。2004年8月-2005年2月,我们采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻和第三代喉罩用于颅内动脉瘤介入治疗38例，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
38例颅内动脉瘤病人，男26例，女12例，年龄24~68岁，体重49~87 kg，ASAⅠ~Ⅲ。病变部位包括基底动脉瘤,前后交通支动脉瘤和大脑中动脉瘤等。其中3例术前已昏迷，15例合并有高血压。手术时间（3.5±0.75）h。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注鲁米那1.0 g，东莨菪碱0.3 mg(昏迷病人不用)。入导管室后，在局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压(IBP)和抽血查血气，以及心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SPO2)，呼气末二氧化碳分压(PET CO2)。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，等病人下颌松弛后置入3#或4#喉罩。由以下标准判断喉罩的正确位置：①听诊两肺呼吸音清晰，喉、口腔处无异常气流声；②正压手控通气，气道压增至30 cm H2O无泄漏；③CO2监护仪可见CO2波形。符合上述标准后固定，接麻醉机进行机械通气。通气频率10次/min，潮气量8~10 ml/kg，纯氧流量2~3 L/min，吸呼比1：2，以维持Pet CO2 35~45 mm Hg为标准，适时调整呼吸机参数。麻醉维持：丙泊酚3~4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.08~0.2 μg/(kg·min)微泵注射，维库溴铵2 mg/30 min静注。手术结束前30 min左右不再追加维库溴铵。手术结束前10 min左右停用丙泊酚和瑞芬太尼。病人自主呼吸恢复良好，潮气量满意后，拔除喉罩。
2 结果
38例病人喉罩均一次置入到位，麻醉手术全过程病人的血流动力学基本平稳，保证了良好的安静手术条件。术毕除3例术前已昏迷的病人外，其余在(10±5) min内基本清醒。所有病人均拔除喉罩，拔除时无一例出现呛咳、挣扎、躁动等动作。对昏迷的病人，拔除喉罩后，生命体征也可维持稳定。围术期病人血流动力学变化和动脉血气结果见表1。表1 围术期病人HR、SBP、DBP、PaO2、PaCO2(略)
3 讨论
颅内动脉瘤并非真正的肿瘤，实际是因各种原因促使脑血管壁变薄，形成囊性突出而压迫脑神经，由此产生一系列症状，严重时可发生颅内出血。颅内动脉瘤介入治疗是在数字减影(DSA)下由股动脉穿刺，将可脱性球囊或特制的电解弹簧圈微导管送入动脉瘤内，使之引起栓塞，达到闭塞动脉瘤的目的［1］。介入治疗创伤小，疼痛轻，无需较深麻醉，但由于介入操作精细，要求有较高的配合条件。因此需要全麻。麻醉处理要求诱导迅速，循环平稳，避免颅内压骤然升高而引起动脉瘤破裂。
喉罩是一种介于气管插管与面罩之间的一种新型的通气工具，既可让病人自主呼吸，也可施行正压通气。由于不需要喉镜，操作简便易学，对于气管插管困难的病人中有时可代替气管插管维持通气。喉罩不插入气管，不接触声带，消除对气管及喉头的机械刺激，避免了对气管及喉头的机械损伤。喉罩插入和拔除时心血管不良反应小，术中很少引起呛咳，术后很少发生咽喉痛，不阻碍排痰，较少引起术后肺部感染［2］。第三代喉罩在以前喉罩基础上，根据其对气道密封性的不足以及易产生胃内容物返流和误吸的缺点，而增加了食管通道和后部支撑气囊装置。可通过食管通道置入胃管，达到胃肠引流，减压的效果，减少胃内容物返流的机会，同时又加强了气道的密封性，使误吸的机率大为降低。后部支撑气囊装置使其充气后更加紧密地封闭了咽部，降低了能起到密闭效果的最小气体量，更有效减轻了喉罩对咽喉部机械性刺激的程度，使术后咽喉痛发生率更低。
丙泊酚具有起效快，作用时间短，能较好抑制应激反应，维持心血管功能的稳定，术后呕吐少等特点。同时静注丙泊酚有降低颅内压的作用［3］。另外Green的研究证实临床剂量的丙泊酚对脑血管调节起保护作用［4］。瑞芬太尼是一种新型强效，短效的阿片类镇痛药，镇痛效能强于芬太尼1.5～3倍。改变给药速率，可使其效应迅速增加或降低。该药在体内的高清除率及快速被血和组织中非特异性酯酶迅速水解为非活性代谢产物，具有非常短的清除半衰期。术后病人苏醒快，拔管时间早，定向力恢复快，神经认知优于芬太尼［5］。
病人在喉罩插入和拔除时血流动力学基本平稳，没有出现挣扎躁动和呛咳。从而避免颅内压骤然升高而引起动脉瘤破裂。手术中病人安静，为手术者创造了好的手术环境。术毕病人在5~10 min内清醒，便于手术者评价中枢神经功能。
综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼静脉微泵输注，联合第三代喉罩通气用于颅内动脉瘤介入治疗，具有诱导迅速平稳，可控性强，对病人的心率和血压影响小，术毕苏醒快且良好，有利于术后早期评价中枢神经功能。因此丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻，联合第三代喉罩通气用于颅内动脉瘤介入治疗是一种安全有效的麻醉方法。
【参考文献】
［1］凌 峰.介入神经放射影像学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：261-280.
［2］Keller C，Brimacobe JR.Bronchial mucus transport velocity in paralyzed anesthetized patients：A comparision of the laryngeal mask airway and cuffed tracheal tube［J］.Anesth Analg，1998，86（6）：1280-1282.
［3］Ravssin P，Guinard JP，Ralley F，et al.Effect of propofol on cerebrospinal fluid pressur and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy［J］.Anaesthesia,1988,43（Suppl）：37－41.
［4］Green TR，Bennett SR, Nelson VM，et al.Specificity and properties of propofol as an antioxidant free radical scavenger［J］.Toxicol Appl Pharmacol，1994,129(1)：163－169.
［5］王建荔，阮 林，赖恩华，等.微泵输注瑞芬太尼复合麻醉的评价［J］.中国医师杂志，2005，7（2）：273-274.
作者单位：湖北省荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000