食管癌根治术后综合治疗的临床研究

【摘要】  目的：评价食管癌根治术后综合治疗的临床价值。方法：对614例食管癌根治术后病理分期Ⅱ、Ⅲ期患者进行了随机分组，综合治疗组308例，N0期采用5-FU+DDP方案化疗，N1期进行同步放化疗，对照组206例采用单纯手术治疗。结果：综合治疗组与对照组术后1年生存率无显著性差异(P>0.05)，两组3年生存率差异有显著性(P<0.05)，5年生存率综合治疗组明显高于对照组，差异有极显著性(P<0.01)，术后区域淋巴结转移率两组有显著性差异(P<0.05)，术后血性转移率两组差异无显著性(P>0.05)。结论：食管癌根治术后Ⅱ、Ⅲ期患者进行综合治疗可提高远期生存率，降低区域淋巴结转移率。

【关键词】  食管肿瘤/外科学；食管肿瘤／放射疗法；化学疗法

    食管癌是一种预后较差的肿瘤［1］。近年来，手术治疗技巧有较大提高，但其5年生存率不超过20％［2］。本文通过对Ⅱ、Ⅲ期食管癌根治术后患者的综合治疗进行了前瞻性临床研究，旨在探讨食管癌根治术后综合治疗的临床价值，以期提高远期生存率。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料 

　　自1999年6月至2005年12月，我们对676例食管癌根治术后临床分期Ⅱ、Ⅲ期的患者以抽签方式进行随机分组，206例进入单纯手术组(对照组)。470例进入综合治疗组，其中68例因经济困难或因白细胞下降、纳差等不良反应拒绝坚持治疗而出组。

　　1.2  手术方式 

　　根据肿瘤部位采取左开胸食管胃胸顶或颈部吻合术，均行区域淋巴结清扫，清扫淋巴结3 216枚，全组术后病理证实平均转移度为56％。

　　1.3  综合治疗组治疗方法 

　　N0期患者给予5-FU+DDP方案2个月两个疗程化疗。N1期患者采用同期放化疗。钴60照射总剂量35GY。2个半月治疗结束。

　　1.4  对照组治疗方法 

　　206例患者均采用单纯手术治疗。

　　1.5  统计方法
 
　　组间差采用x2检验分析。

　　1.6  随访情况 

　　采用家访、电话和信件相结合方式。两组病例随访至2006年3月，随访间隔为第1年半年1次，以后1年1次。随访率为100％。区域淋巴结转移率及血性转移率根据临床症状体征以及相应的检查如B超，胸透，CT，ECT等判断是否复发和转移。

　　2  结果

　　2.1  生存率 

　　综合治疗组1、3、5年生存率分别为79.5％、48.4％、35.1％，对照组1、3、5年生存率分别为77.7％、38.3％、22.8％。两组1年生存率无显著性差异(P>0.05)。3年生存率差异有显著性(P<0.05)，5年生存率有极显著性差异(P<0.01)。表1  514例食管癌根治术后患者随机分组情况（略）

　　2.2  区域淋巴结转移率 

　　综合治疗组区域淋巴结转移率为46.8％，对照组为58.3％。两组差异有显著性(P<0.05)。

　　2.3  血性转移率 

　　综合治疗组血性转移率为19.2％，对照组为25.2％。两组无显著性差异(P>0.05)。

　　3  讨论

    食管癌的治疗，一直以手术为主，术后大多数在1年内复发或转移［3］，即使食管癌根治术后的患者仍有40％以上可能发生淋巴结转移［4］。食管癌其实是一种全身性疾病，至少应包括颈胸上腹部在内的区域性疾病，外科手术归根结蒂是一种局部切除治疗。近年来，食管癌的治疗趋向手术放疗及化疗三位一体的综合治疗，并取得了一定的效果，但其临床价值仍有争议［5,6］。本组资料显示，食管癌根治术后Ⅱ、Ⅲ期患者经综合治疗远期生存率明显高于单纯手术组，区域淋巴结转移率也显著降低。血性转移率虽低于单纯手术组，但无统计学意义。这与Xiao ZF［6］报道Ⅲ期术后放疗5年生存率明显高于单一手术组的结果一致。Rice［7］等认为肿瘤侵及到食管黏膜下层区域淋巴结转移度就会明显增加。有报道低剂量持续化疗可诱导并维持肿瘤休眠状态，从而延长患者带瘤生存期［8］。因此，食管癌根治术后Ⅱ、Ⅲ期患者均须综合治疗，原因是：<1>外科手术本身就具有引起医源性肿瘤种植扩散和转移的可能性［9］。<2>全组食管癌患者均行左开胸手术，由于主动脉弓的遮挡，手术盲区的残留，致病理分期限降低。<3>食管的纵行淋巴管是横行的六倍，肿瘤具有跳跃性转移的特性。<4>食管癌多中心起源，即使早期食管癌也存在淋巴结转移。<5>近年研究发现：许多原发肿瘤根治切除而获得临床治愈的患者在骨髓淋巴结、外周血存在一定数量的肿瘤细胞，即微转移［8］(MM)，这些细胞处于休眠状态，当机体免疫力下降时，肿瘤细胞达到一定程度，便可能形成转移灶。淋巴结微转移与明显转移一样，降低了术后生存率［10］。

    总之，对于食管癌根治术后Ⅱ、Ⅲ期患者应采取综合治疗的模式，对于常规病理检查漏诊经免疫组化及分子生物方法检测到的MM，术后还应加强化疗［12］，以提高远期生存率。

【参考文献】
  　　［1］Greenlee RT, Hill Harmon MB, Murray T, et al. Cancer statistics, 2001［J］.C A Cancer ciln, 2001,51 (1):15-36.

　　［2］Mariette C, Finzi L, Fabre S, et al. Factors predictiveof complete resection of operable esophageal cancer: a prospective study［J］.Ann Thorac Surg, 2003,75 (6) :1720-1726.

　　［3］Hans LL ieren, Joachim M Muller, Christoph A Jacobi, et al. Adjuvant Postoperative Radiation Therapy after Curative Resection of Squamous Cell Carcinoma of the Thoracic Esophagus: A prospective Randomized Study［J］.World J Surg, 1995,19 (i) :444-449.

　　［4］Isono, Onoda S, Ishikawa T, et al. Studies on the cause of deaths from esophageal carcinoma［J］. Cancer, 1982,49(10) :2173-2179.

　　［5］Bedard EL, Inculet RI, Malthaner RA, et al. The role of surgery and postoperative chemoradiation therapy in patient with lymph node positive esophageal carcinoma［J］. Cancer, 2001,91 (12) :2423-2430.

　　［6］Xiao ZF ,Yang ZY, Liang J, et al. Value of radiotherapy after radical surgery for esophageal carcinoma: a report of 495 patient［J］.Ann Thorac Surg, 2003 ,75(3):331-336.

　　［7］Rice TW, Zuccaro G Jr, Adelstein DJ, et al. Esophageal carcinoma depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status［J］.Ann Thorac Surg, 1998,65(3):787-792.

　　［8］刘 刚综述，沈镇宙，邵志敏审校.肿瘤休眠研究进展［J］．国外医学肿瘤学分册，2003，30(3)：166-168.

　　［9］黄国俊.食管癌的定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗［J］.中华外科杂志，2003，41(6)：401-403.

　　［10］秦子敏综述，陈明耀审校.影响食管癌预后的因素［J］.国外医学肿瘤学分册，2003，30（5）：372-375.

作者单位：河南第一荣康医院，河南 新乡 453000