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【关键词】 妊娠
1 病历摘要
患者30岁，因妊娠40+2周，正常产后50 min，阴道流血量约520 ml，于2006年11月13日急诊转入我院。既往健康，孕3产2，1998年正常分娩一女活婴，本次孕期无异常。入院当日晨3时见红，上午8点始在家中由接生员静脉滴注催产素后开始腹部阵发性疼痛（具体剂量不详），于11时20分正常分娩一体重为400 g女活婴，胎儿娩出5 min后胎盘自然完整娩出，同时伴阴道大量流血，注射催产素10 IU后，阴道仍持续流血，出血量约520 ml，立即阴道填塞纱布，送入我院。
入院查体：T 35 ℃，P 110次/min，R 18次/min，BP 7.82/4.7 kPa，意识不清，面色及睑结膜苍白，听诊双肺呼吸音正常，心脏未闻及杂音，宫底平脐，轮廓不清、质软，清理宫腔阴道积血（含血块及纱布浸血）约500 ml，继之阴道活动性流出大量不凝血。急查：WBC：16.6×109/L，HGB：90 g/L，PLT：187×109/L,RBC：2.88×1012/L，凝血三项：PT：14.4 S，FIB：2.8 g/L，APTT：35 S，血CO2CP：18.4 mmol/L。3 P试验强阳性，D-二聚体阳性。入院诊断：（1）产后出血；（2）休克；（3）羊水栓塞？（4）DIC。
入院后给予吸氧，地塞米松20 ml静脉注射，补液及中心静脉压监测下输血及血浆等综合治疗，其间患者一直处于烦躁、意识不清、低血压状态，血压波动在7.82~9.2/4.7 kPa之间，患者入院当日下午1时20分，突然出现心跳、呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压，气囊面罩给氧，同时做好心室除颤准备。6 min后，患者恢复心跳，但呼吸不整，血氧饱和度不稳定，血气分析提示有低氧血症，仍处于昏迷，意识不清状态。行气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电图提示：窦性心动过速，完全右束支传导阻滞。抢救期间阴道仍有持续流血2 100 ml且不凝。同时输红细胞悬液及血浆近2 000 ml及纠酸。因考虑羊水栓塞，故在复苏后立即给予静脉滴注肝素50 mg加入0.9%生理盐水500 ml内，患者阴道流血曾一度减少并有少许血丝，故在肝素进量约30 mg时停注，于心肺复苏后50 min就地全麻下行全子宫切除术。子宫切除后阴道断端及宫旁组织渗血不止，经结扎处理后行腹腔双管引流，经阴道断端引出，术中出血约1 900 ml，输红细胞悬液及血浆2 400 ml，出现无尿。给速尿20 mg静脉滴注，行中心静脉压监测，患者始终处于昏迷状态，术后仍以呼吸机辅助呼吸，腹腔引流管持续引出不凝血，血小板进行性下降，由187×109/L，降至101×109/L，末梢血涂片查出羊水结晶，但未见羊水有形成分。术中及术后在给肝素的基础上相继给予维生素K、纤维蛋白原、凝血因子、凝血酶原复合物、速尿、新鲜血及血浆、离子及纠酸等，术后6 h血压10.44/6.62 kPa，呼之有应答，术后8 h引流管出血量达1 750 ml时出现凝血块、血止，但尿量仅10 ml。继予以输血，输液，纠酸，利尿，“多巴胺”维护肾功能，速尿用量达160 mg，仍无尿。肾功检测：肌酐196 mmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，心肌酶谱各项指标均增高约10倍，至此患者出血量计13 000 ml，输血及血浆13 000 ml，多脏器功能衰竭成立，于术后17 h，在持续人工呼吸支持下转入上级医院ICU。
该患者入ICU后，经积极维护心功能、强心，在血压稳定情况下给多巴胺保证各脏器血供，同时控制肺内感染及给予静脉营养支持治疗。随后病情渐稳定，呼吸功能渐恢复，上呼吸机第五天自主呼吸稳定，血氧分压正常，顺利停用呼吸机。第8天因心功能不稳定发生肺水肿再次上呼吸机2 d；针对肾衰给予速尿大剂量冲击，尿量由每日500 ml渐上升至每日2 000 ml；因BUN、Cr指标持续恶化，给予血液透析3次。B超提示：腹腔积液，经腹穿刺引流2 400 ml陈旧性血液，之后每日给予新鲜血及血浆维持，该患者经ICU治疗12 d后，全身状况明显好转，血氧饱和度稳定，呼吸平稳，循环系统功能改善，肾功能指标恢复，产后38 d痊愈出院。产后6个月随访，患者除毛发稀疏外，各脏器功能基本恢复正常。
2 讨论
羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩併发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞导致的DIC，病情凶险，发展迅速，病死率高达70%~80% ［1］。故早期明确诊断及时正确治疗对减少病死率至关重要。
值得注意的是部分羊水栓塞病例，并无明显的前驱症状而以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起的产后出血，以免延误抢救。本病例最初表现即为难以控制的出血，而且当出血量不足1 000 ml 时便出现休克甚至呼吸心跳骤停。我们在抢救过程中，结合患者分娩过程中有用催产素及产程快的情况，在积极进行辅助检查查找病因的同时，给予了针对羊水栓塞的抗过敏及肝素治疗，为抢救赢得了时间。特别是当患者突发心跳骤停时，产科医生娴熟的心肺复苏技能，分秒必争的按ABC复苏方案进行心肺复苏是本例患者抢救成功的基础环节，正确地掌握辅助呼吸的指征，适时进行辅助呼吸。当情况非常紧急时，及时有效地制止出血及补充足量血液的措施是至关重要的。经过产科处理已不能控制出血时，在输新鲜血与应用止血药物情况下，及时果断地行子宫切除术是本病例抢救成功的关键。术中放置引流是必要的措施，为保证有效引流，除阴道断端引流外，还放置腹腔引流，这些均为抢救成功奠定了坚实的基础。
改善微循环的灌流量是治疗DIC的先决条件，首选低分子右旋糖酐扩容预防DIC（限于1 000 ml内），补充血容量的同时要注意纠正酸中毒和水电解质失衡，首选新鲜血或平衡液（林格乳酸钠）效果好于单用输血，平衡液含的离子成分与血浆相似有缓冲作用［2］，切忌单一使用葡萄糖扩容，葡萄糖入量过多可致低渗综合征，导致脑水肿甚至死亡。休克状态下可伴儿茶酚胺增多，分解肝糖原致高血糖、乳酸堆积致酸中毒，对此应给予足够的重视。对羊水栓塞所致的休克及DIC主张尽快应用肝素，因高凝与纤溶阶段并不截然分开，二者可相互交叉重叠，故在应用肝素时应密切监测出血时血液凝集情况，当出现凝集倾向，应“见好就收”，同时可根据“一手用肝素，一手补充凝血因子”原则，于症状发作后10 min内应用肝素效果最好，症状典型者可不等实验室结果，羊水栓塞DIC及时应用肝素可提高存活率［1］。本例因心肺复苏使肝素应用时间相对滞后，故肝素未能在最佳时间应用。
多脏器功能衰竭（MOF）是孕产妇死亡的直接原因［3］，一旦发生MOF应迅速进行抢救，早期发现是救治成功的关键。该患者呼吸、心跳骤停复苏后相继出现多器官功能衰竭，血气分析提示有低氧血症，患者呼吸障碍并处于昏迷状态，出现辅助呼吸的指标，故给予机械通气，动态监测血气分析和血氧饱和度，纠酸等。通过机械通气保证了机体氧合及各脏器功能供血，供氧，同时维护和改善了心功能，心肺功能的稳定为各脏器功能恢复奠定了根本的基础［4］。在抢救过程中，我们的体会是：单纯的呼衰和MOF致呼吸障碍，其呼吸支持是有区别的，首先是机械通气的参数的设置，呼气末正压（PEEP）设置可防止急性呼吸窘迫综合症，有休克或心功能障碍患者PEEP不能太高，以防呼气末肺萎缩。对发生肾衰者给予维持有效血容量，肾血流量及尿量是救治的关键，补充血容量后，早期和加大剂量使用利尿剂，往往可使少尿性肾衰转变为预后较好的多尿性肾衰，若血浆尿素氮、血肌酐值增高，尿检发生细胞管型，则为急性肾损害和肾功能不全的指征，目前多主张早期采用血液透析，以取得较好的效果。
MOF病变发展迅速且病死率高，及时转诊至关重要。转ICU可持续综合监测心电血氧饱和度，动脉血气，凝血因子，肝肾功能及血电解质，并可辅以代谢支持治疗等。以上抢救措施单靠产科技术力量及设施是不能实施的，产科联合ICU共同抢救孕产妇MOF，能明显降低孕产妇病死率［2］。
【参考文献】
［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000，10：001-15015.
［2］王德智.妇产科出血性休克的救治［C］.中国妇产科专家经验文集，1994：1-700.
［3］姜桂英，赖爱鸾.产科联合ICU救治孕产妇多脏器功能衰竭20例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（9）:567-568.
［4］宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京：人民军医出版社，1996：309-323.
作者单位：河北省吴桥县第二医院产科，河北 吴桥 061800