磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核并发感染

【摘要】  目的：探讨磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核合并感染的疗效与安全性。方法：磷霉素联合加替沙星组42例，应用磷霉素8.0g，静脉滴注；加替沙星注射液0.4g，静脉滴注，1次/d，疗程10～14天。加替沙星组40例，应用加替沙星注射液0.4g，静脉滴注，1次/d，疗程10～14天。结果：磷霉素联合加替沙星的临床痊愈率、有效率和细菌清除率分别为85.7%、92.9%与88.6%；加替沙星组分别是为62.5%、70.0%和58.8%。结论：磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核合并感染，临床治愈率和有效率、细菌清除率等均优于单用加替沙星。

【关键词】  重症肺结核；肺内感染；磷霉素；加替沙星

　　磷霉素是从土壤中分离放线菌培养液中得到的抗生素，目前可以化学合成。该药的抗菌谱广，对大多数革兰阳性菌和阴性菌均有一定的抗菌作用。本文采用磷霉素与加替沙星联合治疗重症肺结核并发感染患者，观察其临床疗效和安全性。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料 

　　经临床化验、X线胸片、痰抗酸染色、痰普通培养确诊重症肺结核合并感染的住院患者82例， 72小时内未接受抗菌药物治疗，糖尿病、心、肝、肾等严重合并症及妊娠、哺乳期妇女除外，无喹诺酮类药物过敏史。所选病例随机分为两组，磷霉素联合加替沙星组(治疗组)42例，男27例，女15例，年龄21～62岁，平均(45.7±11.6)岁，体重(52.8±10．3)kg，合并呼吸衰竭15例。加替沙星组(对照组)40例，男26例，女14例；年龄19～63岁，平均(46.1±10.4)岁，体重 (51.9±11.5)kg；合并呼吸衰竭13例。患者均未选择机械通气。两组年龄、性别及临床病情严重程度等无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2  方法 

　　两组患者均给常规抗结核治疗，根据病情可适当吸氧及应用解痉、平喘和祛痰药，注意维持水电解质及酸碱平衡。治疗组：磷霉素钠粉针剂(东药集团东北制药总厂生产，商品名复美欣)8.0g加5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，50～60滴/min，1次／d，一小时后加替沙星注射液0.4g,静脉滴注，30～40滴/min,1次／d,疗程10～14天。对照组：加替沙星注射液0.4g,静脉滴注，30～40滴/min,1次／d，疗程10～l4天。观察患者用药前后症状、体征变化及不良反应；用药前后查X线胸片、血和尿常规及肝、肾功能。清晨漱口后深部痰液留取标本(以镜检每低倍视野鳞状上皮细胞<10个和白细胞>25个为合格痰标本［1］)进行细菌培养。2次或2次以上培养为同一菌株者则认为有临床意义。

　　1．3  疗效判定 

　　临床疗效按照卫生部1993年颁布《抗菌药物临床研究指导原则》进行判定，分为痊愈、显效、进步、无效4级，以痊愈加显效为有效并计算有效率。细菌学疗效判定：细菌清除为疗程结束时病原菌消失，且无新的病原菌出现。细菌未清除为在疗程结束时病原菌无变化。细菌交替为在疗程结束时出现新的病原菌，原病原菌消失。详细观察并记录治疗期间两组患者出现的不良反应。

　　1.4  统计学处理 

　　采用χ2检验。

　　2  结果

　　2．1  两组临床疗效比较  见表1。表1  两组临床疗效比较(略)注：治疗组与对照组比较，aP< 0．01，bP<0.05。

　　2．2  细菌学疗效 

　　见表2。表2  两组细菌学疗效比较（略）

    从表2可见，治疗组共检出细菌35株，对照组共检出细菌34株，两组间细菌检出率差异无显著性(P>0．05)；两组间细菌清除率差异有显著性(P<0．05)。

　　2．3  不良反应 

　　治疗组出现恶心及上腹部不适4例，皮疹l例，发生率11.9%。对照组出现皮疹1例，腹泻l例，头晕恶心1例，发生率7.5%。两组均未出现肝、肾功能及血液系统损害。两组比较，无显著性差异(P>0．05)。

　　3  讨论

    重症肺结核患者使用抗菌药物治疗疗效欠佳。其原因：①患者免疫功能减低，机体抵抗力差；②肺部结核病灶多为纤维化性病变，毛细血管床减少，血液循环差，难以达到有效的药物浓度；③长期反复应用多种抗菌药物易增强细菌耐药性，且易致菌群失调；④随着新的抗菌药物的大量应用，革兰阴性杆菌的染色体发生突变，改变了细胞壁粘肽合成酶的结构，使抗菌药物失去活性，出现新的耐药问题。重症肺结核合并感染易引起呼吸衰竭是死亡的主要原因之一，而尽早选用安全、有效的抗菌药物治疗是改善预后的重要措施之一。由于磷霉素化学结构简单而独特，不易被细菌转化为菌体内有用的物质，与其它抗菌药无交叉耐药性；分子小，渗透性强，细菌改变膜通透性，对其作用影响不大；在体内不降解，原形排出，细菌的灭活酶对其作用甚微；抑制细胞壁，使其失去完整性，有利于联用药物的进入；增强机体免疫机能，抑制炎症因子的产生，加速细菌的清除。对革兰阳性菌及阴性菌均有良好的抗菌活性，临床应用时间短，耐药菌株少。另外，能抑制细菌在感染部位形成细菌膜(菌群在感染部位形成膜样结构，影响药物对细菌的作用)。本组将磷霉素与加替沙星联合用于重症肺结核并发感染的治疗。在磷霉素应用1小时后再给予加替沙星（时间差攻击疗法），在临床疗效和细菌学疗效方面均明显优于单用加替沙星。其机制是先使用磷霉素后，细菌细胞壁变薄，通透性出现缺口，从而更有利于加替沙星进入菌体内通过影响相关DNA酶，抑制DNA复制而产生抗菌作用。特别是对铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用，联合用药组细菌清除率分别为80%、83.3%、66.7%、50%，而单用加替沙星组分别为25%、40%、0%、33.3%。虽然例数较少，但可初步提示，对临床上一些易产生耐药的细菌(铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等)引起的难治性感染和重症感染，磷霉素与其他抗菌药物联合用药，可能是比较好的选择。磷霉素具有很高的安全性，对肝、肾功能未见不良影响。

【参考文献】
  　　［１］周惠平.微生物检查法［M］//穆魁津，何权瀛．肺部感染．北京：北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1996:38.

作者单位：新乡医学院第一附属医院结核科，河南 卫辉 453100