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【关键词】 心力衰竭
心力衰竭是心血管病的严重阶段。医学界对CHF病理生理机制的认识是在经历了长时间的发展后才逐步完善的，由最初的血液动力学异常到目前已经明确的各种神经-细胞因子系统长期的、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素-细胞因子等，如此形成恶性循环。随着对其机制的认识日渐成熟，检测手段越来越完善。而BNP检测使得心力衰竭的评估有了一个“量”的指标，是国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志物，正常BNP几乎可以完全除外左心室收缩功能不全，但是高浓度BNP只能说明心脏有问题，需要进一步观察。BNP可作为心衰患者预后标志物，2004年BNP专家小组已经就此达成共识［1］。本文旨在探讨验证心力衰竭中BNP的诊断及预测价值。
1 对象与方法
1.1 对象 2005年12月至2006年10月住院心衰患者65例NYHAⅡ～Ⅳ级，其中男38例，女27例，平均(56.68±17.67)岁,基础心脏病为：冠心病30例（46.7%）；扩张型心肌病20例（30%）；高血压心脏病15例（23.3%）。采用framinghan诊断标准心力衰竭，左室射血分数LVEF%<40%和/或左室舒张末期内径LVEDD≥50 mm(男)/或50 mm(女)。除外肾衰、COPD、糖尿病。对照组为25名健康成年人，其中男14例，女11例，平均（50.76±13.87）岁。
1.2 方法 住院病人留取清晨空腹静脉血，规范治疗2~4周以后再次留取血样。并行超声心动图检查，BNP采用电化学发光法。
1.3 数据处理 计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
心衰组与对照组血浆BNP水平有统计学差异见表1。
心功能越差血浆BNP水平显著升高，各组之间有显著统计学差异。但LVEF%心衰各组无统计学差异，见表1。
治疗前后血浆BNP水平明显下降，LVEF%明显升高，有统计学差异。且前者更为明显，见表2。
表1 心衰组与非心衰组血浆BNP水平与LVEF比较（略）
1）:P﹤0.001，与对照组比较;2）：P﹤0.01，与心功能Ⅲ级比较；3）：P﹤0.05，与心功能Ⅳ级比较。
表2 心衰组治疗前后BNP与LVEF比较（略）
1）:P﹤0.001;2）:P﹤0.05，与治疗前比较。
3 讨论
临床诊断心衰的可靠性很差，特别是鉴别肺原性呼吸困难。BNP水平相对于其它因素而言，在确定CHF源性或非CHF源性的呼吸困难时更准确［2］。基层医院心脏心超声诊断是确认心功能不全最安全和最实用的方法。但很多象冠心病，舒张功能不全等心衰，需要超声室具有相当的经验，且超声带有一定的主观性，临床常常需要进一步行胸片甚至肺部CT鉴别，极大的增加了病人的住院费用，占用了大量的医疗资源，BNP不失为一种简便快捷的方法。
本文中心功能各组之间统计结果无统计学差异与文献报道不一致，可能与以下因素相关：①所有患者并非同一个超声医师诊断，存在个人因素。②心功能分级存在很大的主观性，全部来自临床医师的判断，故分级没有绝对界限。③本文样本数量偏少。另外本文未能更为详细的分类左右心功能不全，存在局限性，对照组设定偏少，且因本地区个人收入低，未能全部行冠脉造影筛选，仅凭借问诊和心脏超声来除外心衰，而忽略了一部分隐匿性冠心病病例。
本文在比较治疗前后BNP比较与心脏超声LVEF%比较中可以看出两者是统一的，与表1 LVEF%比较的无统计学意义似乎相左，与文献报道相符合，其原因笔者认为可能与消除了心功能分类而造成的主观原因有很大关系而仅仅依据了相对客观的超声数据。而且从P值看，前者更有统计学意义，更有说服力。但同时BNP并不可能取代心超声诊断，例如：正常BNP几乎可以完全除外左心室收缩功能不全。但是高浓度BNP只能说明心脏有问题，并不具有特异性，需要进一步观察。
本文结果显示心功能越差，BNP水平越高。符合有文献证明左心室功能不全患者血浆BNP水平增高，且增高的程度与心功能不全的程度有关 ［5］。此外由此可以间接证明BNP可作为心衰患者予后标志物。在失代偿CHF病人治疗中，BNP的变化水平对预后是强有力的预测指标［4］。
Emily［4］等人在比较BNP与多普勒探测心室舒张功能减退的有效性时发现，BNP检测能可靠地探测到在超声心动图表现出来的心室舒张功能减退的存在。
在伦敦Hillingdon心衰研究中发现，在初级保健机构诊断为心衰的122名患者到了心衰临床中心只有35名确诊。如果以血浆BNP＞22 pmol／L为限判断心衰，结果减少了50％以上的患者，其中70％确诊心衰，只有一名心衰患者漏诊，因此BNP是否是一个较好监控心衰的方法？目前大多数基层医院尤其是偏远地区、不发达地区对心衰患者的长期随访是非常不完善的，常需住院来治疗调节体液的潴留，需要监测诸如肝肾功能、电解质血糖、心电图、超声、胸片等等，患者花费高、负担重，如果有一个价廉的生化标志物来检测心衰疗效，评价预后，将有众多贫困心衰病人从中获益。而且一系列BNP测定来调整心衰治疗措施而不是像现在这样凭主观经验进行治疗。
在心室收缩功能正常的病人，BNP升高和舒张期充盈异常，可能对心室舒张功能减退的诊断有所帮助。BNP浓度在80 pg/ml时诊断CHF的准确率为95%，在更低浓度其阴性预测价值为98%，与其它变量相比，在心力衰竭患者中BNP是一个显著和独立的预测因素［5］。
赵雪燕等报道：BNP在左心衰竭组 （n=243）显著高于正常（n=111）（P<0.001），在LVEF≤40%组（n=111）显著高于>40%组（n=132）（P<0.001），在心衰失代偿组（NYHA III-IV级, n=133）显著高于代偿组 (NYHA I-II级，n=110) （P<0.001）。以90 pg/ml作为诊断有无心衰、LVEF≤40%和失代偿心衰的阈值点时，其阳性预测值分别高达99%、98%和99%，阴性预测值分别为65%、94%和97%。以50 pg/ml作为诊断LVEF>40%和代偿心衰的阈值点时，其阳性预测值分别为88%和85%，阴性预测值分别为73%和72%［6］。亦有文献证实：心功能不全患者血浆ANP、BNP水平均高于正常对照组，且NYHAⅠ～Ⅳ级患者经过正规治疗后，随着各项指标的好转，血浆ANP、BNP水平较治疗前明显下降（P<0.001）［7］。
本文结果显示，心功能不全患者血浆BNP水平均高于对照组，且NYHAⅡ～Ⅳ级患者经过正规治疗后，血浆BNP水平较治疗前明显下降（P<0.001），说明血浆BNP的水平随着心功能的改善而下降。从而提示BNP浓度对于心力衰竭的诊断具有高敏感性和特异性。监测心衰患者血浆BNP水平，有助于了解心衰患者的治疗疗效及患者预后。
【参考文献】
［1］ Silver MA, Maisel A, Yancy CW, et al. B BNP Consensus Panel 2004: A clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases［J］.Congest Heart Fail， 2004，10(5 Suppl 3):1-30.
［2］ Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of Btype natri uretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure［J］. N Engl J Med,2002,347(3):161-167.
［3］ Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, et al. B-type natriuretic peptide(BNP)predicts future cardiac events in patients presenting to the emergency department with dypnea［J］.Ann of Emerg Med,2002,39:131-138.
［4］ Emily Lubien ,Anthony, DeMaria, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings［J］.Circulation ,2002,105:595-601.
［5］ 胡大一，马长生.心脏病学实践:规范化治疗.心力衰竭的预后评价［M］.北京:人民卫生出版社，2002：102.
［6］ 赵雪燕，杨跃进，张 健，等.B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值［J］.中华医学杂志，2006，86（17）：1165-1169.
［7］ 梁子骥.心力衰竭发展过程中血浆ANP和BNP水平变化的临床意义［J］.中华实用医药杂志，2004, 4( 3 ):125.
作者单位：新疆伊犁州奎屯医院心内科,新疆 奎屯 833200