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【摘要】 目的：探讨曲美他嗪对合并糖尿病的心功能不全患者的影响。方法：45例合并糖尿病的收缩性心功能不全患者随机分为二组，对照组22例给予常规治疗，曲美他嗪组23例在常规治疗基础上加用曲美他嗪20 mg，3次/d口服，12周后用心功能改善程度、心动超声图、6 min步行距离评价心功能。结果：曲美他嗪组治疗总有效率比对照组高(95.7% VS 63.6%，P<0.05)，曲美他嗪组左室收缩末期内径、左室舒张末期内径均较对照组明显缩小（P<0.05），射血分数明显提高（P<0.05），6 min步行距离（m）明显较对照组远（290±44.3 VS 216±41.2，P<0.05）。结论：曲美他嗪通过改善心肌代谢有利于提高合并糖尿病的心功能不全患者心功能，是安全有效的辅助用药。
【关键词】 曲美他嗪；糖尿病；心力衰竭
心功能不全致死率、致残率居高不下，患者生活质量严重下降，已经成为目前难以处理的严重危害人类健康的心脏疾病晚期阶段，糖尿病合并心功能不全更是使患者预后不佳，增加住院率和死亡率，如何对这类患者进行有效治疗，本研究在常规治疗的基础上加用曲美他嗪，试图从改善心肌能量方面入手观察其临床效果，现在报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月~2006年10月我科收治的糖尿病伴收缩性心功能不全的患者45例，年龄42岁~75岁。糖尿病诊断符合AHA2005诊断标准［1］，收缩性心功能不全诊断标准符合2002中华医学会心血管病学分会《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》［2］，并依据纽约心脏协会(NYHA)标准进行心功能分级，按照治疗方法随机分组为曲美他嗪组23例，男性13例，女性10例，平均年龄61岁，其中心功能2级2例，3级7例，4级13例；对照组22例，男性12例，女性10例，平均年龄62岁，其中心功能2级2例，3级8例，4级12例，两组病人均排除严重的肝、肾功能不全等情况，两组性别、年龄、心功能构成差异均无统计学意义。
1.2 方法 对照组接受基础治疗，包括硝酸酯类、ACEI或ARB类、洋地黄类、利尿剂、必要的β受体阻滞剂，抗凝、抗血小板制剂，曲美他嗪组在基础治疗上加用曲美他嗪(商品名：万爽力)20 mg，每日3次口服，两组均接受饮食控制、口服降糖药和（或）胰岛素，控制血糖在正常范围内，观察两组疗程均为12周，治疗前及治疗结束时记录心功能级别、心脏彩超、6 min步行距离，比较用药前后临床疗效、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVED)、左室收缩末期容积(LVES)、以及6 min步行距离改变。
1.3 临床疗效判定标准 显效：心功能改善2级，症状、体征消失；有效：心功能改善1级，症状体征有所改善；无效：心功能无明显变化或加重。
1.4 统计学处理 使用SPSS 10.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料使用x2检验。
2 结果
曲美他嗪组23例中显效8例，有效14例，无效1例，总有效率95.7%，对照组22例中显效4例，有效10例，无效5例，加重3例，总有效率63.6%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
两组治疗前超声心动图显示左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、射血分数均无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组超声心动图显示左室收缩末期内径、左室舒张末期内径均较治疗前显著性缩小（P<0.05），射血分数明显提高（P<0.05），但是治疗后12周曲美他嗪组左室收缩末期内径、左室舒张末期内径均较对照组明显缩小（P<0.05），射血分数明显提高（P<0.05），见表1。
曲美他嗪组和对照组治疗前6 min步行距离无显著性差异［（116±52.3） m VS （128±48.2） m，P＞0.05］，治疗12周后曲美他嗪组6 min步行距离明显较对照组远［（290±44.3） m VS （216±41.2） m，P<0.05］。
表1 曲美他嗪组与对照组治疗前后心脏超声学改变（略）
*:P<0.05，与治疗前相比；# :P<0.05，两组治疗后比较。
3 讨论
近年来糖尿病发病率明显提高，合并糖尿病的心功能不全患者逐渐增多，二者复合在同一患者身上增加了患者的病死率和致残率，常规内科治疗如给予洋地黄类、利尿剂、ACEI等从增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善血液动力学等方面入手，已经取得一定疗效，而合并糖尿病产生心肌代谢异常，氧供减少，心肌代谢以脂肪酸氧化提供ATP为主，增加氧耗，葡萄糖氧化代谢受阻，糖酵解产物(乳酸)堆积，细胞内pH值下降，酸化加重，抑制心肌收缩力，使心功能恶化。曲美他嗪作为第一个用于冠心病的改善心肌代谢类药物，在治疗心绞痛方面已取得良好疗效［3］，本文研究曲美他嗪对合并糖尿病的心衰患者心功能的影响发现，加用曲美他嗪可以更为有效的改善心功能，使左室射血分数提高，左心室收缩末期和舒张末期内径缩小，提高运动能力。曲美他嗪作为长链3-酮酰辅酶A硫解酶(KAT)抑制剂，能选择性地抑制线粒体酶-长链3-酮酰辅酶A硫解酶，使心肌代谢远离脂肪酸的β氧化并转向糖的氧化代谢，从而使心肌细胞的能量产生最优化，维持心肌细胞的生存及ATP的含量，保持心肌细胞电活动的稳定性，促进心肌细胞功能的恢复，增加心脏搏出量。临床研究已经证实应用曲美他嗪能使心肌缺血患者心功能明显改善，曲美他嗪在糖尿病伴心功能不全患者中的治疗作用也日益受到重视，它一方面可在不改变心脏活动的情况下减少氧的需要，另一方面可能抑制蛋白的糖化，从而发挥治疗作用［4］。本研究发现糖尿病合并心功能不全患者服用曲美他嗪耐受性良好，无明显不良反应，而且心功能明显改善，说明曲美他嗪对糖尿病合并心功能不全有较好的辅助治疗作用，虽然ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄等已被证明对慢性心力衰竭患者的临床症状及长期预后有益，但从糖尿病及心功能不全的发病机制角度，曲美他嗪改善心肌代谢治疗作为辅助用药［5］，将有广泛的应用前景，是一种安全有效的方法，值得临床推广。
【参考文献】
［1］ 国际内分泌代谢杂志编辑部.糖尿病诊疗标准［J］.国外医学·内分泌学分册，2005，25（6）：436-437.
［2］ 中华医学会心血管病分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30(1):7-23.
［3］ Chazov EI，Lepakchin VK，Zharova EA，et al.Trimetazidine in Angina Combination Therapy-the TACT study；trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable angina pectorisina randomized，placebo-controlled，multicenterstudy［J］.Am J Ther，2005，12(1):35-42.
［4］ 漆 泓，杨天伦，蒋腊梅，等.曲美他嗪对2型糖尿病病人心脏功能的影响［J］.中国新药与临床杂志，2006，25（3）：169-171.
［5］ Rodriguez Padial L，Maicas Bellido C，Alcala Lopez J，et al.Limited application of prevention measures in patients with diabetes mellitus type 2 and coronary artery disease in Spain，DIETRIC study［J］.Rev Clin Esp，2005，205(1):14-18.
作者单位：大理州弥渡县医院，云南 大理 675600；云南省第二人民医院心脏中心内科