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【摘要】 目的：分析外伤性心肌梗死的发病情况和临床表现、诊断、治疗、预后及其他有关问题。方法：对21例外伤病人伤后心肌梗死的发病情况、外伤类型、以及心梗的临床表现、心梗的类型、诊断及转归进行了分析，并对其发病机制和其他相关问题进行了讨论。结果：21例病人外伤后至心梗的发病时间最短者0.5小时，最长者24小时，多数在伤后1~2小时发病，由于外伤症状的掩盖，有的病人症状常不典型，但常规的心电图及酶学等检查均能明确诊断。 经积极的治疗，1例由于病人高龄、 1例入院时情况危重而死亡外，其余病人均康复出院，预后良好。结论：外伤性心肌梗死在外伤的病人中较常见，接诊医生提高警惕能及时给予明确的诊断，预后良好。不同类型的外伤与心肌梗死的关系、以及不同部位心梗与外伤的关系，由于病例较少，未能进行分析。其发病机制不是单一原因，而是多因素而致。
【关键词】 外伤；心肌梗死；分析
Clinical analysis of traumatic myocardial infarction
ZHAO Shi-min, JIANG Xiao-min, WANG Xian-guang
(The Central Hospital of Longkuang Group,Longkou,Shandong Province)
【Abstract】 Objective：To analysisthe pathogenesis,clinical manifestation,diagnosis,treatment,prognosis and other related aspects of traumatic myocardial infarction. Methods:Analysis of 21 cases of myocardial infarction after trauma on their pathogenesis,type of trauma,clinical manifestation,classification,diagnosis and prognosis of cardial infarction.Discussion of its pathogenesis and other related questions.Results: Most of the 21 patients got onset of myocardial infarction 1~2 hours after trauma.The shortest interval between trauma and onset of myocardial infarction was half an hour while the longest was 24 hours.Some of the patients showed atypical symptoms because of interference of trauma symptoms,but routine ECG and enzyme assay can give definite diagnosis.After active treatment,most of the patients got rehabilitation discharge and eusemia except two patients died of senility and serious illness respectively.Conclusions: Traumatic myocardial infarction is common among trauma patients.If doctors pay enough attention and give definite diagnosis in time,the patient can get fine prognosis.As the number of the cases was not enough,we did not analyze the relationship between different type of trauma and myocardial infarction and the relationship between different part of myocardial infarction and trauma.But we can tell that the disease is caused by multiple factors other than single factor.
【Key words】Trauma; Myocardial infarction; Analysis
近年来，交通事故致伤在外伤中的比例愈来愈高，因伤而致的有关并发症也逐渐增多，外伤性心肌梗死即是其中之一。而临床报道的却比较少［1］。我院自1990年1月至2006年9月共先后收治此类病人21例，结合有关文献进行临床分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人共21例，其中男20例，女1例。年龄21~87岁，平均49.3岁。均为车祸致伤，其外伤分类为：颅脑外伤10例(其中合并四肢外伤7例，合并胸外伤1例)；四肢外伤11例(其中单纯四肢伤2例，合并胸外伤2例，合并颅脑伤7例)；胸外伤8例(其中单纯胸外伤4例 ，合并四肢伤2例，合并颅脑伤1例，1例合并面部外伤)；腰脊髓外伤1例（截瘫）。从外伤致心肌梗死的发病时间最短者是0.5小时，最长者24小时，多数在伤后1~2小时发病。21例病人既往病史：5例有高血压病，其中1人合并心房颤动，1例有冠心病并2型糖尿病，见表1。
1.2 临床表现 在本组病人中，由于均为外伤合并心肌梗死，故其临床表现差异较大，往往外伤的症状掩盖了心肌梗死的症状，既有以原发病的症状为主的，也有以心肌梗死表现为主的，但多数病人有胸闷、胸痛，难以忍受、心前区压榨样、窒息感，呼吸困难，严重者伴冷汗，有2例出现室性心动过速、心室颤动、3例合并心源性休克（其中1例抢救无效而死亡）。也有的无心肌梗死的症状，只是行常规的心电图检查而被发现。
1.3 心电图及相关检查 21例病人均进行了心电图检查，而且多数病人进行了追踪观察，所有病人的心电图均符合心肌梗死的心电图演变规律，18例病人进行了心肌酶学［肌酸激酶同功酶（CK-MB）］检查,其中2例同时进行了肌钙蛋白（cTnT）检查，均为阳性。6例病人进行了冠状动脉造影检查，3例正常，3例异常（1例多支病变，1例前降支狭窄95% ，1例左第二对角支90%狭窄）。
2 结果
本组21例病人，前壁心肌梗死17例（其中广泛性前壁4例，前间壁心梗1例，1例前侧壁合并下壁，1例前下壁合并心尖部，1例前壁合并下壁，1例前侧壁，1例前壁合并高侧壁），下壁心肌梗死2例，下壁合并右室1例，高侧壁心肌梗死1例。所有病人除常规处理外伤性疾病外，均根据病人的情况对并存的心肌梗死给予了恰当的处理，3例病人抗凝治疗，3例病人给予溶栓治疗，均未有效，3例冠脉造影异常的病人，均植入冠脉支架 。经治疗后，除2例病人死亡外，其余病人均临床治愈而出院。
表1 外伤性心肌梗死病人一览表（略）
3 讨论
3.1 外伤性心肌梗死的提出 Kohn于1929年首先提出了外伤心绞痛综合征，而后不断有外伤性心肌梗死的报道［2，3］，但例数均较少，基本属于个案报道。在临床实践中，外伤后而致的急性心肌梗死并非少见，但由于原发病的存在，其症状较严重，往往使心肌梗死的症状被掩盖，导致漏诊。近年来此类情况受到临床重视，使此病能被及时发现。此病既可以发生于以往身体健康的人群中，也可以发生于有冠心病或有冠心病危险因素的人群中，由于外伤后处于应激状态，更易发生心肌梗死。
3.2 外伤性心肌梗死的发病机制 有关外伤性心肌梗死的发生机制，近年来有较多的研究，尤其在法医学领域［4］，因为其在法医学的鉴定中十分重要。但其确切机制仍不十分清楚。根据研究的结果，一般认为是由如下几方面的原因［4］：（1）胸部钝力可使血管腔内的血液压力突然升高，导致内皮细胞和内皮下弹力肌组织遭受机械性损伤、脱落缺失，胶原裸漏，有助于血栓形成，尤其在有血液流变学异常的情况下，更易使冠脉损伤处发生附壁血栓形成而堵塞冠脉；（2）外力作用于冠脉而致动脉内膜破裂，继发血栓形成，或内膜下出血，致冠脉阻塞；（3）外力作用于冠脉致其破裂出血，远端血栓形成；（4）外力作用于冠脉而致冠脉痉挛、作用于粥样硬化动脉使其斑块破裂出血，以及心肌挫伤出血压迫附近的冠脉等等。显然，以上的机制有一定的偏颇性，对于胸部外伤而致的心梗可能如此，而其他部位外伤而致心梗的机制，笔者认为在外伤发生后，机体处于应激状态，此时机体的交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，使血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，糖皮质激素、内啡呔浓度也升高，以及一些细胞因子、酶等等均不同程度的升高，引起机体的一系列反应，如心率增快、心肌收缩力增强，血压升高，严重时可致冠脉痉挛，尤其在有冠脉病变的基础上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的发生；再就是血液中血小板数增多，黏附力增强，纤维蛋白原浓度升高，相关凝血因子的浓度也升高，凝血能力增强，继而促进血栓的形成，引起心肌梗死［5］。其实无论何种类型的外伤，导致心肌梗死的因素均有以上因素的参与。
3.3 不同部位外伤与心梗的关系 在本组21例病人中，有颅脑外伤的10例，胸部外伤的8例，但往往多是复合伤，由于本组病人数量较少，损伤部位与心肌梗死的关系不明显，但据文献报道［6，7］，颅脑外伤后心律失常的发生率可高达40%，但并发心肌梗死的较少；胸部外伤（钝性伤）引起心肌损伤的发生率为5%~15%，严重的可致心肌梗死。笔者认为，比较而言，胸部外伤致心肌梗死的比率应该高于其他部位的外伤。国外报道，心脏钝性伤导致急性心肌梗死的风险最大［8］。
3.4 相关病史、年龄、性别与心梗的关系 本组病人由于例数少，不能说明问题，但一般来讲，高血压病、冠心病、糖尿病等病史，年龄较大，是本病的高危者，在性别中，男性的发病明显的高于女性。
3.5 诊断的有关问题 由于本病是在外伤的基础上发病的，所以在诊断中容易误诊，往往接诊医生只注意外伤的诊治。而忽视了心肌梗死的可能，同时由于原发病的表现掩盖了心脏的症状，使其对于本病不能及时地诊断，以致造成漏诊，延误治疗。因此在诊断此病时应注意如下几点：（1）对于外伤病人接诊后应常规作心电图检查，如怀疑心肌梗死，应检查肌酸激酶同功酶（CK-MB）；（2）对于胸部外伤的病人，如心电图异常，应排除胸外伤直接导致的心脏损伤，注意观察心电图的演变规律，并且检查肌钙蛋白T (cTnT)，以明确诊断；（3）在胸部外伤的病人中，应想到心肌梗死的可能，同时也要注意可能发生的其他心脏损伤。
3.6 治疗问题 对于本病的治疗，应抓主要矛盾，解决最危及生命的问题。针对心肌梗死，最有效的方法就是血管再通，而常用的就是溶栓治疗，但是，此时病人由于外伤对应用抗凝药和溶栓药一般为禁忌，我们认为，应具体情况具体分析，从病人的利益出发，权衡利弊，如溶栓带来的益处大于病人承担的风险，就应该溶栓，应该选用选择性与血栓部位纤溶酶原结合的药物-组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），可使此类药物出血的不良反应降到最低限度，而这是其他溶栓药物（如尿激酶、链激酶等）所不具备的。如病人情况允许，也可以进行冠脉介入治疗 。其他治疗，如吸氧、扩冠、营养心肌、对症支持治疗等。
3.7 预后 外伤性心肌梗死急性期和远期预后均较好，其病死率较冠心病心肌梗死为低，其原因是由于外伤病人以青中年较多，身体素质较好。本组病人中死亡2例，1例80岁，有高血压病和房颤的病史，另1例49岁的病人是复合伤（脑挫伤、额叶硬膜外血肿，胸壁软组织伤），病情较严重，入院时昏迷。经积极抢救无效而死亡。
【参考文献】
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［7］ 周立尧，刘磊，陈爱华. 胸部外伤后急性心肌梗死1例［J］.岭南心血管病杂志，2006，12(2)：152.
［8］ Ismailov RM, Ness RB, Weiss HB, et al Trauma associated with acute myocardial infarction in a multi-state hospitalized population［J］.Int J Cardiol，2005，105:141-146.
作者单位：山东省龙矿集团中心医院，山东 龙口 265700