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【关键词】 冠心病
心房颤动（AF）是常见的心律失常，也多见于冠心病患者。AF的治疗目标是转复并维持窦性心律、控制心室率和预防血栓栓塞［1］。但对于冠心病合并AF的治疗，是注重于冠心病本身的治疗，还是主要针对AF本身的治疗？本文于2004年3月~2006年5月通过对冠心病合并持续性AF患者，在给以冠心病二级预防的基础上长期口服长链3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT）抑制剂曲美他嗪，旨在观察曲美他嗪对冠心病合并持续性AF的干预作用。
1 资料与方法
1.1 对象 本文56例冠心病合并AF患者均来自我院心内科，其AF发作时均需静脉使用胺碘酮或心律平才能使AF终止。按照中华医学会心电生理和起搏分会房性快速心律失常专家工作组［2］、欧洲心血管病学会（ESC）、北美起搏和电生理学会（NASPE）［3］的分类方法，本文患者的AF均是持续性AF。
表1 56例患者的基本情况（略）
按随机表法将56例患者随机分为治疗组和对照组。2组患者的年龄、性别构成及基线情况如表1所示，其差异均无显著性意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 本文观察期限为2年。所有入选患者于入选时均给以动态心电图检查，了解心律失常情况。
1.2.2 对照组给予冠心病二级预防治疗，如服用阿司匹林、β受体阻滞剂等；治疗组在上述治疗的基础上加用曲美他嗪（法国SERVIER公司生产，商品名万爽力）20 mg, 3次/d。
1.2.3 观察期间，记录AF的转复方法。所有患者在AF发作后，先密切观察24小时。若在24小时内AF自行终止，转复为窦性心律，不再作进一步的处理；若24小时AF不能自行终止，静脉给予胺碘酮或心律平转复心律。
1.3 统计学方法 本文计数资料采用百分率表示，差异采用x2检验。
2 结果
由于本文患者不能长期的处于严密的医疗监护之下，所以本文不能准确地记录被观察患者AF的发作次数，仅能记录AF发作时的转归与治疗情况。本文治疗组31例患者长期口服曲美他嗪后，在AF发作的24小时之内，有23例AF自行终止，转复为窦性心律，8例需要使用药物转复；对照组25例患者，在AF发作的24小时之内，仅有6例AF自行终止，转复为窦性心律，其余19例需要使用药物转复。而组间差异有极显著性（P<0.01）。
3 讨论
心律失常是一种常见的临床表现，但它多数情况下不是一种独立的疾病整体［4］，而具有不同的疾病背景。AF有许多病因，冠心病是AF的常见原因。冠心病合并AF，究其病因，当然与心肌缺血有一定关系。所以，对于冠心病合并AF的治疗，主要矛盾是改善心肌供血与改善已经发生缺血心肌的功能。对于这一治疗目的，目前临床使用的阿司匹林、β受体阻滞剂等，虽然已经取得了一定的作用，但其作用还有限。而曲美他嗪通过选择性地抑制细胞内3-KAT而抑制心肌细胞内脂肪酸的分解，使心肌细胞的能量代谢转向更为高级的葡萄糖氧化［5,6］。这一代谢途径的改善可使心肌细胞三磷酸腺苷（ATP）的产生改善12%，并减少缺血和再灌注时的酸中毒，保护心脏收缩功能［6,7］。所以，可以把曲美他嗪看作是一种新的治疗缺血性心脏病的代谢类药物。本文通过对冠心病合并持续性AF患者长期口服曲美他嗪，在AF发作时大多可以自行终止、自行转为窦性心律，而对照组虽然也给予了冠心病二级预防，但AF发作时大多不能自行终止而恢复窦性心律。这可能是曲美他嗪本身通过改善心肌细胞代谢而产生的有益的临床效果。本文结果提示：对于合并AF的冠心病患者的治疗，改善心肌营养代谢更为重要。本文患者的基础心脏病为冠心病，因心肌缺血、缺氧、代谢障碍等导致心肌细胞代谢异常，细胞内酸性代谢产物及游离脂肪酸堆积、ATP产生减少、氧自由基产生等［8］，使心肌细胞功能受损，临床主要表现为心功能不全与心律失常。以往使用硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂等药物治疗的确可以使患者的临床症状得以改善。但使用曲美他嗪，通过抑制心肌细胞内3-KAT使心肌细胞的能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，改善缺血的心肌细胞功能，改善心肌能效与心肌效［9］，从而显著地改善心肌细胞功能。由于本文患者服用曲美他嗪后使得心肌细胞能量代谢与功能均得到改善，所以AF发作后也大多可以自行终止，自行转复为窦性心律。
结合本文结果，我们认为：①治疗心律失常的目的决不仅仅是为了控制心律失常，对于心律失常的治疗也不应只局限于心律失常本身，改善心肌细胞的代谢、改善心功能、提高患者的生活质量才是临床治疗的根本目的；②对于危及患者生命的恶性心律失常，当然需要紧急处理，以挽救患者生命；③对于冠心病合并AF，在积极地治疗冠心病的基础上加用曲美他嗪，改善心肌细胞的营养代谢与心肌功能，既可改善临床情况，又可使AF在发作后自行终止，自行转复为窦性心律，患者的生活质量也会随之改善，大多患者无须再合用其它药物转复AF。
由于本文患者尚无法处于严密的医疗监护之下，所以对于AF的发作频率等不易精确评估，故只对AF发作后的转复方式进行定性的评估。本文的结果虽然有一定的局限性，也已足以说明曲美他嗪对这类患者的有益作用，但要证实3-KAT抑制剂曲美他嗪对此类患者的确切干预作用，还需进一步研究。
【参考文献】
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作者单位：太原市中心医院，山西 太原 030009