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【摘要】 目的：观察小剂量尿激酶早期静脉溶栓治疗大面积脑梗死的疗效与安全性。方法：对大面积脑梗死患者早期给予尿激酶25万u~30万u加生理盐水250 ml~500 ml静脉滴注，1次/日，连用3天。结果：治疗组基本痊愈18例占56.2%，总有效率98.6%，对照组基本痊愈12例占40%，总有效率83.3%，两组比较差异有显著性，P＜0.01。结论：早期小剂量静脉尿激酶溶栓治疗大面积脑梗死安全有效。
【关键词】 大面积脑梗死；尿激酶
脑梗死是各种原因导致脑动脉血流中断，局部组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损，导致脑血流中断，中断的原因主要有动脉血栓形成、栓塞、动脉血栓性、栓塞性、腔腺性脑梗死等类型［1］。其中以颈内动脉系统尤其大脑中动脉的血栓性或栓塞性脑梗死发病率高、危害大，致残率高；目前临床溶栓方法较多，对脑梗死尿激酶溶栓治疗尚未形成一致观点或者说是统一的规范法治疗方案。我们总结了近3年来早期小剂量尿激酶静脉溶栓治疗脑梗死的疗效与安全性，并与对照组比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组32例，男14例，女性18例，年龄42~75岁，平均58.5岁，有高血压史20例，糖尿病10例，风心病房颤史12例；对照组30例，男14例，女16例，年龄42~84岁，平均52.5岁，有高血压史16例，糖尿病7例，风心病房颤13例，诊断均符合1996年中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点中的诊断标准。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组 有肢体瘫痪伴或不伴意识障碍的脑梗死病人，予以尿激酶25万u~30万u加入生理盐水250 ml~500 ml静脉滴注，1次/日，连用3天。3天后给予活血化瘀、降颅压、改善脑代谢及循环等综合康复治疗。
1.2.2 对照组 给予腹蛇抗栓酶0.5万u~0.75万u，丹参16~20 ml加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，1次/日，连用7~14天，也辅以降颅压，改善脑代谢及循环等综合康复治疗。
2 结果
2.1 疗效制定标准 根据1995年全国第四届脑血管病学术会议，脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准进行判定临床疗效［2］：（1）基本痊愈：功能缺损评分减少90%~100%，病残程度为0级；（2）显著进步：功能缺损综合减少46%~90%，病残程度为1~3级；（3）进步：功能缺损评分减少18%~45%；（4）无变化：功能缺损评分减少17%左右；（5）恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；（6）死亡。两组治疗均以出院时效果进行评定比较。
2.2 治疗结果 两组治疗后疗效评定结果见表1。
表1 两组临床疗效比较（略）
两组比较，P＜0.01。
2.3 不良反应 两组治疗前后均查血小板计数，凝血功能，发现治疗后均有纤维蛋白原降低，继发性脑出血腹蛇抗栓酶组有1例小点状出血，注射部位皮肤青紫11例；而尿激酶组有4例为脑梗死灶周边散在高密度影，如“渗出”样，密度较脑溢血密度低，二者对预后均无明显影响，并发生在血小板计数为正常低值或稍低于正常值低值者，而PT、APTT无明显变化。1例因眼结膜出血，而停止尿激酶溶栓。
3 讨论
大面积脑梗死，通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，表现病变对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。椎基底动脉主干梗死可见意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹等；呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝［3］。由于脑梗死致脑供血中断后梗死中心的细胞、血管和神经纤维几分钟内发生不可逆的坏死，围绕在梗死中心周围的或者由于动脉血栓形成，即将中断血流的缺血性脑组织-缺血半暗带，该区血流量处于电衰竭和膜衰竭两个阈值之间，虽然生物电活动终止，但在一定时间内仍保持正常的离子平衡和结构上的完整性，若及时恢复供血，半暗带神经细胞功能可恢复正常［1］。虽然血管闭塞后机体内纤溶系统自然发挥作用，部分闭塞血管可自然再通，再通的时间从发病后数小时至数年不等，高峰期在发病后3~4天。由于这种再通大多在起病后数天才发生，而此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆的损害，因而促进血栓的早期溶解，防止再发，挽救尚形成永久损害的脑组织成为治疗急性脑梗死的关键。
尿激酶由人肾细胞合成，自尿中分离而得，无抗原性。能使纤溶酶原从Arg560-Val561之间断裂成纤溶酶而促进纤溶［4］，溶解血栓从而使缺血半影区的脑组织得以比较及时供血恢复，脑组织功能逐渐得以复活，达到治愈脑梗死的目的。但尿激酶最大不良反应为继发脑出血，因而我们采用了一组小剂量尿激酶溶栓治疗大面积脑梗死，进行临床研究。
本组报告病例多为颈内动脉系统大脑中动脉供血区脑梗死，梗死面积直径均＞4.0 mm，6小时以内者，颅脑CT有的未见低密度灶，但有意识障碍、偏瘫和脑水肿的CT间接影像改变，发病12小时以内者，多有颅脑CT的低密度病灶或和间接脑水肿影像改变，2~3天后复查颅脑CT均有大片低密度影像学改变，其中又以脑栓塞病人（本组指合并有房颤者）恢复较快，多在15天左右基本痊愈；治疗组恶化1例，可能由于溶栓并发眼结膜出血过早中断溶栓治疗或由于栓子性质不同所致，后经颅脑外科去大骨辨减压治疗，意识转清，但肢体瘫痪，失语无改善出院。治疗组基本痊愈18例，占56.2%，总疗效98.6%，对照组基本痊愈12例占40%，总疗效83.3%，两组总疗效比较，P＜0.01，有高度显著性差异，疗效明显优于对照组。我们的结果表明，对大面积脑梗死采取早期小剂量尿激酶静脉溶栓是一种经济、安全、有效，且不良反应轻的行之有效的治疗方法。
【参考文献】
［1］ 杨期东.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：130-131.
［2］ 孙淑卿，冯愉态，陈澍英.常见病的诊断与治疗［M］.广州：暨南大学出版社，2005：263-366.
［3］ 王维治.神经病学［M］.第五版.北京：人民卫生出版社，2004：135.
［4］ 金有豫.药理学［M］.第五版.北京：人民卫生出版社，2002：239.
作者单位：湖南省张家界市第二人民医院，湖南 张家界 427000