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【摘要】 目的：探讨胆囊疾病行胆囊切除术有困难时采用胆囊部分切除术的疗效。方法：将37例行胆囊部分切者列为A组，并与同期37例随机选取的胆囊全切者（B组）进行围手术期比较。其中，A组胆囊底部、体部及颈前后壁的大部分切除，仅胆囊床上胆囊后壁全部或部分保留，其残余黏膜给予剔除或破坏，胆囊管按常规方法分离后结扎。结果：本组37例因腹水、肝肾功能衰竭而死亡2例，切口感染5例，余全部治愈。结论：胆囊部分切除术若处理得当可获得与胆囊切除术相似的疗效。
【关键词】 胆囊疾病 胆囊切除术 胆囊部分切除术
The clinical use of the part-cholecystetoomy
GAO Yong,LI Zhi-guo
【Abstract】 Objective:To evaluate the part-cholecystetoomy used in some disease of vesicae fellea which difficulty with cholecystetoomy.Methods:Removal the fundus vesicae fellea, copus visicae fellea, majority of vesicae fellea anterior wall and vesicae fellea posterior wall,mucous membrane, normal method separate ligate ductus cysticus, only keep the all or part of vesicae fellea posterior wall on vesicae fellea bed.Results:All of the 37 case are heal besides 5 cases incision infection, 2 cases die because of ascites,liver-kidney failure.Conclusion:The part-cholecystetoomy can take the effect similar to the cholecystectomy.
【Key words】 The disease of vesica fellea；Cholecystetoomy； Part-cholecystetoomy
当胆囊有坏疽或穿孔之势时，须行急诊胆囊切除术。但因胆囊周围炎症水肿严重、解剖关系不清、年老体弱或有全身合并症而不宜行胆囊切除术者，只好行胆囊造瘘术。但胆囊造瘘术尚需再次手术，胆囊部分切除术则优于胆囊造瘘术。我院从1995年6月至2005年4月近10年内共施行胆囊部分切除术37例，现总结报道如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 本组37例，男25例，女12例。年龄42～78岁。发病1周之内手术29例，1～2周手术8例。
1.2 术前诊断 急性胆囊炎33例，伴结石27例，伴胰腺炎5例。误诊为消化道穿孔2例，化脓性阑尾炎2例。合并心肺功能不全11例，肝硬变7例，全部行胆囊部分切除术。
1.3 术中所见 全组共同具有的是胆囊周围炎症水肿，哈氏囊与胆管及胆总管致密粘连，肝十二指肠韧带水肿。伴囊内结石27例，胆囊壁坏疽11例，已穿孔9例，伴胆总管结石5例。
1.4 手术方法 进腹探查诊断明确后，分离胆囊周围粘连的大网膜，在胆囊底部胆囊切口，吸净胆汁及脓液，摘取结石。顺胆囊床距左、右侧边缘1cm，钳夹胆囊壁，切除腹侧胆囊裸露部分，直至哈氏囊部，顺胆囊腔内寻找胆囊颈和胆囊管，用7号丝线缝扎胆囊管或内荷包式缝合。剃除肝侧胆囊黏膜，钳夹部分行结扎止血，非必要尽可能避免探查胆总管，常规小网膜囊内放置橡胶引流管。
2 结果
本组37例，其中因腹水、肝肾功能衰竭死亡2例，切口感染5例，其余全部治愈。术后半年至一年复查未见小胆囊、胆总管结石。
3 讨论
3.1 胆囊部分切除术的价值评价 目前，对急性胆囊炎手术时机选择，主张先行非手术治疗，待炎症消退后，症状缓解再行胆囊切除。这样手术较安全、彻底，并可同时探查胆总管［1］。但另一种观点是主张早期急诊手术，避免造成被动状态，炎症扩散、结石嵌顿、胆囊水肿加重、缺血、坏死、周围粘连、组织不清等，只好行胆囊造瘘术，以引流胆汁、解除梗阻，缓解症状，防止病情进一步恶化。虽有一次治愈的可能，但大多数需再次手术。而胆囊部分切除术，既能消除病灶、阻断病情发展，又能起到与胆囊切除术相同的作用，从而避免了胆囊造瘘术需再次手术的弊端［2］。
胆囊部分切除术，手术简化，术时缩短，不易损伤血管及胆总管，虽残留胆床部分胆壁，但黏膜已被剃除、烧灼，失去了分泌功能。胆囊管结扎准确可靠，与胆囊切除术有同样的作用和原理。胆囊部分切除术虽有开放胆囊，有细菌感染的可能，但凡这类病人均已有局部细菌感染、腹膜炎存在，只要术时注意隔离，就不会再增加污染。胆囊部分切除术在临床上实有两全其美之功效，值得推广应用。
3.2 胆囊部分切除术在特殊情况下的适应证 ①年老体弱，合并症严重。胆囊部分切除术特别适应于年龄大、全身衰弱或合并心、肺、脑疾患的病人。这类病人合并胆囊炎时，不能耐受较复杂的手术或再次手术，这是因老年人常有动脉硬化，胆囊动脉常易炎症栓塞，致使胆囊缺血、坏死、穿孔率高。且穿孔后炎症易扩散而不易局限，易致弥漫性腹膜炎。另外，老年人生理功能减退，抗病能力弱，对炎症应激反应差。因此，体温及血象升高不明显，使病情进展快，且因腹壁松弛、痛觉迟钝、症状和体征不典显。对这种病人，只要术前诊断明确，即可早期手术。决定采取胆囊部分切除术，勿耽心胆囊切除术会造成危险而推迟手术时间，避免了严重后果发生。②肝硬变合并胆囊炎：肝硬变尤其合并门脉高压时，胆囊切除术病死率较高，一般在7％～26％［3］。因肝硬变患者凝血障碍和胆囊床血管增多，手术时易造成出血，止血困难。这类病人常伴有黄疸，实质因素是因肝细胞的损害，并非完全结石所致。这是诊断和治疗上棘手问题，常使外科医生感到手术的困难。这种病人采取胆囊部分切除术，可保护肝床内的组织，减少出血。胆囊壁上有静脉曲张，术中可结扎血管，术后连续缝合胆囊床行止血。不结扎胆囊动脉，不分离胆囊三角，减少了损伤和出血的危险。③胆管部分阻塞症的合并手术：胆管部分阻塞症，往往是胆石或胆囊功能失调所致，可行胆囊部分切除术以达到治疗目的。④辅助性切除术：在其它手术过程中，同时发现胆囊有结石或慢性炎症。考虑延长术时会加重创伤，病人耐受力差，恐术后胆囊病变会随时发生或加重的情况下，可一并行胆囊部分切除术，以达到治疗目的。⑤对胆囊癌患者，在一定情况下行胆囊部分切除以达姑息治疗的目的。
总之，胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术，主要适用于常规胆囊切除有困难，而又不得不切除的病例。胆囊部分切除术若处理得当可获得与胆囊切除术相似的疗效［4］。但胆囊造瘘术在特定情况下仍有其一定价值，可根据病情，适时审用。
【参考文献】
［1］ 黄志强.黄志强胆道外科学［M］.北京：人民军医出版社，1991,194.
［2］ 王炳煌.胆囊部分切除术的指征与操作［J］.临床外科杂志，1999，7(3):124.
［3］ 郭振武.实用胆囊外科［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：225-227.
［4］ 赵玉文.胆囊部分切除术32例体会［J］.山西医科大学学报，2003，34(5):433.
作者单位：河南省安阳市人民医院普外科，河南 安阳 455000