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【摘要】 目的：探讨脑外伤后所致精神障碍的临床表现类型以及受损部位与精神障碍的关系。方法：对65例脑外伤所致精神障碍的临床资料进行分析。结果：脑外伤所致精神障碍患者的精神障碍发生率依次为精神病性症状、神经症样综合征、情感障碍、智能障碍、人格改变。同时发现脑挫裂伤和脑震荡都易出现精神问题。结论：颅脑外伤是易发生精神障碍的危险因素，临床医生应预以重视。
【关键词】 脑外伤所致精神障碍 临床分析 脑外伤
Clinical analysis of mental disorder caused by traumatic brain injury
JI Qing-ming，LU Chun
（The brain hospital affiliated to Nanjing medical university, Nanjing 210029, China）
【Abstract】 Objective：To explore clinical symptoms and affecting factor of mental disorder caused by traumatic brain injury. Methods:We have collected and analyzed clinical data from 65 patients to investigate mental disorder caused by traumatic brain injury.Results: The symptoms occur in the following ：(1) psychotic symptoms; （2）neurosis symptoms; （3）affective disorder; （4）intellectual deficiency; （5）character change; and cerebral contuseonand laceation and concussion of the brain are more inclined to turn out mental disorder.Conclusions: Clinical doctors should pay particular attention to mental disorder caused by traumatic brain injury. Cranicerebral trarma is one of risk factor that inclines mental disorder caused by traumatic brain injury.
【Key words】Mental disorder caused by traumatic brain injury; Clinical analysis; Traumatic brain injury
对我院精神科收治的脑外伤所致精神障碍患者的临床资料进行分析，旨在探讨脑外伤后所致精神障碍的临床类型以及受伤性质、部位与精神症状的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 为2002年1月至2006年8月在我院住院的脑外伤所致精神障碍患者共65例，其中男62例（95.4%），女3例（4.6%），年龄17~85岁，平均（41.07±17.34）岁，青壮年（19~45岁）45例，占总例数约69.2%。外伤前均无精神障碍病史，有精神病家族史1例。全部病例符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版中脑外伤所致精神障碍的诊断标准。
1.2 方法 采用回顾性方法对脑外伤所致精神障碍发生时间、临床表现类型及脑外伤性质、部位与精神障碍的表现进行分析。
2 结果
2.1 脑外伤原因 损伤原因：车祸36例，殴打伤20例，坠落9例。
2.2 脑外伤后昏迷时间 65例病人均有不同程度的脑外伤后昏迷，昏迷时间从数分钟到24天不等，其中<0.5小时19例，0.5~24小时24例，>24小时20例,2例昏迷时间不详。
2.3 神经系统阳性体征及脑CT、脑电图 24例（36.9%）发现有神经系统阳性体征，其中共济失调11例、巴宾斯基征阳性3例、局限性感觉缺乏4例、失语4例、肌张力改变2例。65例病人均在脑外伤后24小时内行头颅CT或MRI检查，发现异常43例（66.1%），其中脑挫裂伤21例、颅骨骨折6例、颅内血肿4例、蛛网膜下腔出血5例、硬膜下血肿7例。病灶主要位于额叶12例、颞叶10例、额颞叶2例、顶叶1例、枕叶2例。外伤后行脑电图检查60例发现异常42例，其中轻度异常21例，中度异常14例，重度异常7例。
2.4 脑外伤后出现精神障碍的时间 65例脑外伤病人出现精神障碍的时间为1天~18个月，其中<15天38例（58.5%），15天~3个月14例（21.5%），3个月~6个月7例（10.7%），6个月~18个月6例（9.2%），其中伤后昏迷期过后紧接出现精神症状22例，意识清醒一段时间后出现精神症状6例。
2.5 精神障碍的临床表现类型 由于同一患者可同时有几种精神症状，按照CCMD－3诊断标准常有几种亚型诊断。现按主要临床表现诊断为：符合智能损害和遗忘症状的有10例、人格改变症状的有8例、精神病性症状的有25例、情感障碍的有10例、神经症样综合征的有12例。其中有12例伴有智能障碍，有3例伴有癫痫。
2.6 脑外伤性质与精神障碍的临床表现类型，见表1。
2.7 脑外伤部位与精神障碍的临床表现类型关系，见表2。
表1 脑外伤性质与精神障碍的临床表现类型（略）
表2 脑外伤部位与精神障碍的临床表现类型关系（略）
2.8 疗效 出院时痊愈13例，显著进步38例，进步12例，无效2例。其中人格改变和智能障碍者有5例在进步及以下。
3 讨论
3.1 脑损伤引起精神症状的原因 脑外伤后精神障碍发生的原因较为复杂，至今尚无统一的说法，有人认为外伤因素是本病的直接病因，本组65例病人中在伤后昏迷过后紧接出现精神症状有22例（33.8%），并随着颅脑损伤病情的恢复而逐渐好转，说明外伤因素是本病的直接病因，而不是诱发因素，这与汤剑平报道的相符［1］。然而在我们诊断的22例脑震荡病人中有12例脑外伤产生于斗殴或车祸后，患者将其病归咎于特定的人，并要求较高的赔偿，在不能满足的情况下，产生了委屈愤怒焦虑的情绪，加上这部分病人一般心理素质欠佳，通过自我暗示逐步诱发精神症状如：烦躁、头痛、头昏、怕光、易激惹、情绪不稳等症状。所以我们认为引起精神症状的原因可能由外伤器质性因素，也可能是心理社会因素所致。
3.2 颅脑外伤的性质与精神障碍的关系 我们的资料显示，从脑受伤性质角度来看，精神障碍以继发于脑挫裂伤为主，占44.5%，其次为脑震荡，占33.8%，其它性质的脑损伤如：颅骨骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿出现精神障碍的较少，这说明脑损伤的严重程度与精神障碍的出现不成正比，脑损伤较严重的脑挫裂伤与脑损伤较轻的脑震荡都极易出现精神问题。我们知道，脑对缺血缺氧的耐受性极差，当颅脑外伤时，外伤造成脑组织压迫性的损伤,导致了相应部位的脑功能障碍，其结果除造成神经系统体征外，也可能导致精神障碍，我们发现在脑挫裂伤后出现的精神症状以精神病性症状为主，占42.9%，说明脑挫裂伤造成的受损神经较多，从而易造成幻听、幻触等感知觉障碍，这与刘金凤的观点一致［2］。而相对于脑挫裂伤来讲，脑震荡病人的脑组织损伤较轻，本文中脑震荡病人以神经症样综合征为主要临床表现，占33.8%,有人认为心理因素是脑震荡后遗症的主要诱发因素［3］。这说明脑损伤导致的精神问题是多方面原因造成的，器质性和心理因素相互作用，不能把两者割裂开来看，应全面综合分析。
3.3 颅脑外伤常见的临床表现 从我们的结果来看，根据症状出现的频度次序，脑外伤所致精神障碍患者出现精神病性症状＞神经症样综合征＞情感障碍＞智能障碍＞人格改变。本文中患者出现精神病性症状最高，占38.5%，症状以幻听多见，思维障碍其次。思维障碍类似于分裂样精神病的症状，通常缓慢起病，主要表现被害妄想、嫉妒妄想、被跟踪，同时伴有思维形式的障碍，紧张症状和阴性症状罕见。这与Sachdev P观点相同［4］。本文中有18.5%患者出现神经症样综合征，表现易激惹、疲乏、注意力不能集中、焦虑、头痛等。有证据表明，神经症样综合征患者有明显的神经症素质倾向，心理因素在病情发展中发挥着重要作用。本文中有15.4%患者出现情感障碍，我们发现脑外伤早期引起的情感障碍以躁狂为主，较少出现抑郁症状，躁狂症状主要表现易激惹、情绪不稳高涨，行为活动过多，特点为其情感高涨但缺乏感染力，由于本研究注重脑外伤早期的症状，故较少出现情绪低落的症状。本文中有15.4%患者出现智能损害和遗忘，轻度者表现注意力不能集中，记忆、语言表达能力差；重度者表现思维迟缓，内容贫乏，严重者生活不能自理。这主要是因为脑外伤后出现脑皮质萎缩，脑室扩大，脑沟加宽或形成疤痕和黏连。破坏了脑结构的完整性有关。人格改变是脑外伤后遗症中重要的一方面，马光瑜等研究发现在颅脑外伤的患者中人格改变者占82.3%［5］，本组病例中人格改变有8例占12.3%，主要发生于较严重的颅脑外伤之后，表现患者性格一反常态，变得急躁、暴戾、易激动不修边幅、强词夺理及追逐异性，其产生原因除考虑脑的直接损害外，还需考虑心理因素造成的影响。
3.4 脑损伤的部位与精神障碍的关系 根据神经生理学研究，大脑的不同部位具有不同的功能，颅脑损伤部位的不同，则精神症状也表现不同，我们发现在额叶损伤时主要以智能损害和遗忘、人格改变为主，分别占33.3%和41.7%，颞叶损伤时主要以精神病性症状、情感障碍为主，两者均占40%。同时我们资料显示：在脑受损部位中，精神障碍以继发于额叶损伤为常见，占44.5%，其次为颞叶损伤，占37%，其它部位少见，这与国内万海涛结果相同［6］。
3.5 转归与预后 一般认为脑外伤所致精神障碍在急性期以意识障碍表现为主，预后较好，远期以人格改变、智能障碍、精神病性症状表现为主，预后较差。本文中随着颅脑损伤病情的恢复而精神障碍大多能逐渐好转，痊愈和显著进步占78.5%，但以人格改变和智能障碍为主要临床表现者，治疗效果不佳。影响其预后的原因与脑外伤的严重程度，脑外伤治疗是否及时，病前智力水平，是否有支持性社会环境有关。
总之，脑损伤较其它外伤性疾病易出现精神问题，脑外伤可能是导致精神障碍的直接原因，出现的精神障碍以精神病性症状、神经症样综合征为主，情感障碍、智能障碍、人格改变其次。脑挫裂伤和脑震荡比其它类型的脑外伤更易出现精神问题。
【参考文献】
［1］ 汤剑平，崔 亮.颅脑创伤所致精神障碍36例临床分析［J］.临床精神病学杂志，2002，12（4）：221-222.
［2］ 刘金凤，吴志江.脑外伤后精神障碍的研究进展［J］.山东精神医学，2005，18（2）：120-122.
［3］ 江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学［J］.上海：第二军医大学出版社，1999：67-69.
［4］ Sachdev P. Schizophrenia-like psychosis following traumatic brain injury: a chart-based descriptive and case-control study［J］.Psychol Med，2001，31(2):231-239.
［5］ 马光瑜，张秦初，陈培纯.颅脑损伤与人格障碍的关系研究［J］.法律与医学杂志，1999,6(4):148-150.
［6］ 万海涛.急性闭合性颅脑损伤康复早期精神障碍分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27（1）：47-48.
作者单位：南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029