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【关键词】 肺动脉高压
肺动脉高压是一类以持续性的肺动脉压力增高、肺血管阻力进行性增大和进行性的右心功能衰竭为主要特征的疾病，致残率及病死率都很高，引起国内外学者的广泛关注。
2007年美国胸科学会（ATS）年会进一步阐述了2003年修订后的肺动脉高压分类标准，以及如何应用指南指导肺动脉高压的治疗，联合治疗以及左心疾病引起的肺动脉高压的诊断和治疗等问题，尤其是第Ⅰ类肺动脉高压（特发性肺动脉高压）的遗传学研究进展，第Ⅲ类肺动脉高压中的COPD患者合并肺动脉高压的治疗，以及第Ⅳ类肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）的研究进展等。
在刚刚结束的ESC 2007大会上，每天都有两个以上的肺循环疾病专场，肺动脉高压研究的壁报更是多达54篇（占所有肺循环疾病摘要的59%），涉及肺动脉高压的现代治疗、目前的处境和发展方向、慢性右心衰竭、心肺影像学在肺栓塞和肺动脉高压中的应用、ESC指南能否反映肺动脉高压的实际临床操作、需要考虑的分支领域、建立肺动脉高压治疗标准等多个专题。
1 充分应用指南来指导治疗
轻度肺动脉高压，只要有症状就应及早治疗。除给予一般性治疗、抗栓治疗和血管扩张药物外，还应注意纠正病因和并发症，重视氧疗以及强心、利尿药物的应用（必要时），同时应用右心导管检查评估不同类型肺动脉高压患者的严重程度，并根据急性药物肺血管舒张反应性，选用适当治疗方法。对急性肺血管反应性试验阳性的患者，首选钙拮抗剂治疗；对急性肺血管扩张药物试验阴性或治疗无效的患者，则应根据肺动脉高压的严重程度选用药物：NYHA Ⅲ级心功能的患者可长期应用内皮素受体拮抗剂（如口服波生坦）、PGI2（如皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素或口服贝前列素），NYHA Ⅳ级患者可持续静脉滴注伊前列醇，亦可应用波生坦、曲前列环素和贝前列素，NYHA Ⅱ级患者尚缺乏循证医学证据支持。对无法进行上述治疗或治疗无效者，可考虑应用磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）。
有关强心剂用于右室功能不全的患者仍有争议，但对于肺动脉高压合并持续性或阵发性房颤的患者，可应用洋地黄类药物。前瞻性队列分析结果表明，与传统的治疗相比，NYHA Ⅲ～Ⅳ级特发性肺动脉高压患者持续静脉应用依前列腺醇可改善病情。皮下注射曲前列环素与吸入依洛前列环素在小型临床试验中亦取得了较好的结果，但长期治疗的效果及安全性尚有待于进一步研究证实。临床研究表明双重内皮素受体拮抗剂（波生坦）对NYHA Ⅲ级的患者短期与长期治疗均有效，但应警惕剂量相关性的肝功能受损。西地那非的推荐剂量为20 mg tid口服，应用更大的剂量能否取得更佳疗效仍未确定。长效磷酸二酯酶-5抑制剂Tadalafil也在试用中。长期联合药物治疗一直是研究的重点和热点。药物治疗无效可考虑肺移植。
2 重视联合治疗
肺动脉高压联合治疗的思维来自于肿瘤学、左心衰竭以及高血压的联合治疗模式。对于肺动脉高压，联合治疗可以综合作用于其发病机制的不同方面，是大势所趋。PAH的基本病理特征是肺小血管内膜、平滑肌和外膜出现不受控制的增生，这种增生是包括内皮素、5-羟色胺、生长因子、离子通道以及抑制转化生长因子-β(TGF-β)超家族介导的细胞凋亡出现明显改变的结果。目前肺动脉高压的药物治疗主要集中在前列腺素衍生物、内皮素受体的抑制剂、NO途径和抗凝治疗几方面，未来的关注点将可能集中在肺动脉高压的细胞增殖环节以及潜在的自身免疫机制在肺动脉高压中的作用等多种途径的干预。
随着肺动脉高压靶向治疗的发展，多元化的联合治疗业已成为新的热点。在临床应用单药治疗失败或患者病情恶化时，可尝试应用联合治疗，尽管其益处尚未得到充分证实。存在的问题是，如何确定最佳的治疗靶目标？何时开始联合治疗更为合适？选择序贯治疗，还是在初始就采用联合治疗？有待于更多的循证医学证据阐明。
目前常用的联合治疗方案为内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂与前列环素联合应用。在已公布的3项随机对照研究中，BREATHE-2研究为阴性结果，STEP-1研究和PACES-1研究则表明联合治疗有益。
COMPASS-1观察了已使用波生坦12周的患者加用单剂量西地那非(25 mg)后急性血流动力学的变化，这项多中心开放性研究结果表明，加用西地那非60分钟后，肺血管阻力和总肺阻力均有明显下降（分别为15.2%和13.3%），此改变是基于平均肺动脉压和心输出量改善的结果，提示此两种药物可以安全联用，不会产生明显的药代动力学相互作用。正在进行中的COMPASS-2是第一项以事件为导向评估PAH联合治疗的致病率和致死率的多中心、双盲、安慰剂对照研究，主要观察在西地那非20 mg tid治疗12周的基础上随机接受波生坦或安慰剂的效果。COMPASS-3则采用活性药物对照来评估已单用波生坦16周，但6分钟步行距离<380米的患者，在加用西地那非后是否有所改善，同时评估MRI对肺动脉高压监测的意义。
然而，联合治疗的潜在药物毒性、高昂的费用以及药物之间的相互作用等亦应充分考虑。合理的联合治疗依赖于循证医学的证据，需要更多、更深入的多中心随机、对照研究和系统评价。
3 肺动脉高压疗效评定
右心导管检查仍是肺动脉高压疗效评定的最可靠方法。多普勒超声心动图可以估测肺动脉压力，评价左室收缩功能及瓣膜功能。心肺运动试验可以区分肺动脉高压患者运动受限原因，对于治疗后随访有意义。6分钟步行距离、肺功能、生活质量或呼吸困难指数问卷测评等无创性检查指标，也已广泛用于评定肺动脉高压的疗效，并作为新疗法选择和指导疗程的确定。血管反应性试验可以预测治疗反应以及判断长期预后。此外，血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血清尿酸（UA）等也与肺动脉高压预后相关。
作者单位：北京大学人民医院，北京 100044