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【关键词】 空洞型肺癌
空洞型肺癌又称肺癌空洞，常致误诊。本文回顾了经病理学和(或)细胞学确诊的空洞型肺癌30例，其中，经手术病理证实16例，经痰脱落细胞检查及胸水检查确诊8例，空洞性肿块穿刺活检确诊4例，锁骨上及颈淋巴结活检阳性各1例。
1 临床资料
病例选自我院1980年1月至2006年12月的患者，其中男21例，女9例。年龄39～88岁，45岁以上26例。病史7天至2.5年，1个月以上3例，半年以上14例。咳嗽26例，间断血痰19例，吐脓痰6例，咯血2例，消瘦5例，体检X线发现2例。
2 X线及CT分析
本组胸正侧位片加体层摄影10例，胸部正侧位片加高千伏摄影6例，胸部正侧位片检查后行胸部CT平扫及增强扫描检查14例。本组病例表明，X线不易发现纵隔内大淋巴结；另外，癌性空洞内如果充满肿瘤碎块、分泌物或支气管阻塞，空气不能进入洞内，则X线检查空洞不能显示。CT检查获得的诊断信息明显多于X线检查，故应首选CT检查。
2.1 癌肿表现 右侧18例，左侧12例，上下叶近似。周围型29例，中央型1例；圆形15例，椭圆形10例，不规则形5例。癌块直径大小在3～13cm不等。除2例外，28例癌块均在4cm以上，其中6cm以上8例，说明癌肿空洞多发生于大于4cm的肿块。癌周多具有周围型肺癌的影像特征，分叶26例，毛刺21例，少数有胸膜凹陷征，密度皆不均匀，内有形态、大小、数目不一的空洞。肺门及纵隔淋巴结肿大者18例，阻塞性肺不张1例，侵犯胸膜6例，锁骨上淋巴结肿大1例。
2.2 空洞表现 单个26例，多个4例，偏心性19例，中心性11例。空洞的最大直径在1～10cm不等，以3～6cm多见（24例）。空洞壁厚度为0.5～4cm,以1～2cm多见（22例），均呈厚薄不均，最厚处与最薄处相差悬殊，有3例空洞的壁最薄处0.2～0.3cm。洞壁的内缘不规则，凹凸不平，呈波浪状或结节样的改变，出现壁结节16例，数目不一。透光度多不一致，其中可见癌梁6例，癌肿碎块2例，少量液平2例，中等量液平1例。
2.3 跟踪观察15例，短者1个月，长者2.5年，均有若干变化。表现有：①从无到有4例，均呈巨大典型厚壁空洞，空洞内壁呈不规则结节状突起；②空洞由小变大3例；③由多房性变为单房性2例，由最初几个小空洞经3～4个月后变为典型巨大厚壁空洞；④从有到无3例，分别于发现空洞6个月、1年、2年后复查时，空洞被癌肿堵塞而完全消失。坏死物排出后，肿瘤继续向洞内生长，使空洞缩小，甚至闭塞。上述①、②、③种情况是由于坏死组织进一步脱落排出所致。
3 讨论
癌性空洞的发生机制目前尚不清楚，有学者认为，癌性空洞的形成可能与病变的生长方式及病变内不断生成的溶酶有关［1］。本组有6例吐脓痰史，切开癌肿有脓性坏死物，2例手术中坏死物奇臭，癌性空洞内感染加剧空洞的形成。经放疗后导致癌细胞迅速破坏而促使空洞形成3例。本组鳞癌18例，占60％；腺癌8例，占26.7％；细支气管癌2例；大细胞未分化癌和类癌各1例。可见癌性空洞以鳞癌最多见，这与鳞癌细胞的角化层脱落和不断的生长有关［2］。再因周围型鳞癌肿块体积多较大，中心容易坏死，坏死后与支气管相通，易使洞内感染，也可促进鳞癌细胞干燥脱落形成大空洞。
由于肺癌患者就诊时间的不同，加上病理类型各异，因此X线与CT表现复杂，形态不一，故分型也不统一。根据本组30例观察，结合文献，提出分3型：①典型厚壁空洞，26例；②不典型空洞包括蜂窝状、花斑状、泡沫状多个不规则透明区，3例；③薄壁型，2例。本组30例中，初诊误诊肺脓肿10例、肺结核5例，误诊率高达50％。余伟南报道17例中［3］，误诊为肺脓肿2例，误诊为肺包囊虫病、肺囊肿及肺结核各1例，共5例。曾幼鲁报道10例中［4］，误诊为肺脓肿3例、肺包囊病1例、待诊1例。有报道，巨大型肺癌空洞4例。均误诊为液气胸［5］。主要原因还是由于缺乏经验、认识不足、检查不当。
根据本组资料及参考文献，提出如下诊断要点：①发病年龄在45岁以上（本组有26例），无急性病史，但有或无癌症症状的空洞者，尤其是孤立性空洞者。②洞壁厚薄不均，内壁不规整，凹凸不平，呈波浪状或结节状突起，一般无液平面。肿块外缘有毛刺、分叶、锯齿等癌肿的影像征象。③经随诊观察，空洞随肿块增大而增大或随肿块增大而缩小，甚至完全闭塞而消失者。④单个空洞26例，以洞壁厚1～2cm多见，本组22例。Wodring等［6］（1980）认为，测量空洞壁最厚的部分是鉴别良恶性空洞的可靠指征，认为空洞壁厚1mm时，100％为良性，空洞壁≤4mm时92～95％为良性，5～15mm时良恶性病变的可能性各半，而≥15mm时84%～95％为恶性。本组资料支持此说。⑤癌性薄壁空洞虽具有某些囊肿征象，但不如囊肿壁薄如纸，内外缘光滑，透亮度高而均匀。
4 鉴别诊断
4.1 肺结核 结核性空洞多为薄壁空洞，洞壁较光滑，一般不大，呈中心透亮的环形影，病灶周围多有卫星或索条状病灶，与肺门间可见引流支气管，变化慢，抗结核治疗有效。
4.2 肺脓肿 多有急性发病及吐脓痰史，病程短，多见于青壮年，有一定的好发部位。洞大壁厚，多有宽液面，壁虽厚而密度较淡，境界不清，边缘有炎症浸润，缺乏癌征。经抗感染治疗好转快。部分慢性肺脓肿为薄壁空洞，单从影像上很难与癌性空洞或结核空洞鉴别，需结合临床、痰检确诊。
5 小结
本病虽易误诊，但只要掌握上述5点癌性空洞的特征表现，对中老年患者出现的不规则空洞尽早进行CT检查，结合病史、临床症状、痰细胞学检查、肺穿刺活检以及随访观察等，鉴别诊断并不困难。通过本组病例的X线与CT分析和讨论，最后提出了5条X线及CT诊断要点，具有一定的特征性，对提高X线及CT诊断的符合率有重要的意义。
【参考文献】
［1］ 武乐斌，崔允峰，柳 澄，等.胸部疾病影像学图鉴［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：33.
［2］ Chaudhuri MR:Primarg pulmonary cavitating carcinomas［J］.Thorax，1973,28:354.
［3］ 余伟南.肺癌空洞的X线诊断论文资料选编（放射专辑）.西安医学院，1982.26.
［4］ 曾幼鲁.空洞型肺癌的鉴别诊断［J］.中华放射杂志，1966，11：190.
［5］ 周质胜.空洞型肺癌29例分析［J］.中华结核和呼吸系统杂志，1980，3：37.
［6］ 石 栏.肿瘤影像学［M］.北京：科学出版社，2003：248.
作者单位：山东省烟台市海阳荣军医院，山东 烟台 265100