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【关键词】 心力衰竭
心力衰竭(CHF)不是一个独立的疾病，是各种疾病使心脏负荷过重或心肌发生病变引起心肌肥厚和心室扩大，继以心室舒缩功能障碍逐渐发展而成。其发生率、致残率及病死率均较高。虽然目前有许多药物用于治疗心衰，但疗效并不理想。CHF的临床治疗对策，目前仍是一个棘手的问题。因此，我院近年应用利尿剂、地高辛和转化酶抑制剂(ACEI)培哚普利联合治疗CHF取得明显疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择常规抗衰治疗未能满意控制CHF住院病人211例，其中男150例，女61例，年龄60~85岁，平均68.69岁。冠心病107例，高血压心脏病74例，风湿性心脏病18例，心肌病5例，陈旧性心肌梗死7例，按NYHA心功能分级，Ⅲ级132例，Ⅳ级79例，其中房颤35例，室性早搏21例，房性早搏43例，窦性心律112例，全部病例均经询问病史，体格检查，心电图，X线胸片和心脏B超确认。
1.2 治疗方法 44例患者均给予ACE抑制剂培普利片每次4 mg开始，每日1次，用药1周疗效不明显，收缩压>21.3 kPa则酌情加大剂量，最大用量为每天8 mg，疗程为3周。地高辛片，每次0.25 mg，每日1次口服。利尿剂根据患者具体情况，复方盐酸阿米洛利片1片，1次／日(成分：阿米洛利2.5 mg、氢氯噻嗪25 mg)，用药前后测血常规、血小板、电解质、血压、心电图及观察药物不良反应。疗效判定标准：显效：两周内心衰症状和体征基本消失或明显改善I-Ⅱ度，肝脏缩小2 cm~3 cm，水肿基本消失，心率减慢每分钟10次以上，肺部罗音明显减少。好转：7天内心衰症状和体征明显改善和好转，心衰改善I度。肝脏缩小1 cm左右，水肿减轻，肺部罗音减少。无效：心脏症状和体征无改善。
2 结果
显效98例占46.4％(98／211)，好转111例占52.6％(111／211)，总有效率99％(209／211)，无效2例0.94％(2／211)。用药后观察血压均在正常范围，未发现低血压，无一例过敏及洋地黄中毒反应。
3 讨论
充血性心衰确切的病理生理机制迄今仍不十分明了。目前几点较明确的是：(1)心力衰竭是以适应发展到适应不良以致进行性恶化。(2)心脏组织自身分泌，旁分泌的激活，心肌能量及耗竭以致心脏细胞数量减少，心肌细胞组成的质的变化致心肌细胞寿命缩短，可能参与作用。(3)血流动力学的异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学的异常不能改善心力衰竭的预后，因而现代心力衰竭的治疗不应仅仅着眼于器官功能异常(心泵功能减退)而应兼顾神经内分泌的激活，心肌能量消耗，促生长或抑制生长作用等。在此，从病理生理角度对治疗心力衰竭的三大类药物作进一步探讨。
血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利应用于心衰时可减弱肾素-血管紧张素系统(RAS)激活，抑制交感神经活性以及消耗氧自由基(OFR)，它与其它血管扩张剂不同，后者可激活RAS系统和交感神经，且易产生耐药性。而ACEI的疗效持续时间久，它不降低血钾浓度，且可减少利尿剂用量，故优于其它血管扩张剂［1］。ACEI可使CHF患者左心室舒张期压力-容积关系发生有利的改变，导致左心室压力(LVFP)下降，而LVFP是提高运动耐力的最好血流f动力学预报信号，故ACEI可望改善患者的心室舒张功能，提高心衰患者的生活质量，延长生存率。
地高辛是治疗心力衰竭传统的正性肌力药，另外还有神经内分泌抑制作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感活动的抑制作用，从而降低SNS和RAS的活性，并增加副交感神经的张力，后者通过Gi蛋白介导而有抑制生长作用。这些神经内分泌作用是与地戈辛的血流动力学无关［2］。在20世纪六、七十年代应用洋地黄化的负荷量疗法时，中毒发生率约20%~30%，而中毒患者20%~30%死亡。此后有对照的临床试验证实，小剂量地高辛对缓解慢性心力衰竭患者的症状和改善运动耐量同样有效。且不伴严重毒性，目前正性肌力药仍以洋地黄类作为首选。
利尿剂能缓解心力衰竭的“充血症状”，疗效确切而迅速，减少静脉回流降低前负荷，又可减少心肌耗氧，然后静脉回流的减少可引起低心排出量综合征，后者可激活神经内分泌，又因灌注不足而诱发或加重始末器官衰竭，如：肝肾衰竭，更重要的是利尿剂不能改善心衰的预后，因而利尿剂仅用于缓解症状［3］。应特别注意以下几点： (1)观察体重，推测疗效，每日体重减轻不应过速(2磅／日)。(2)观察体位改变对心率和血压的影响，当由卧位改变为坐位或立位时，如心率增快，收缩压下降，为患者循环稳定性受容量改变的一种信号，应注意减量或停药。(3)定期观察电解质及肾功能。(4)宜间断用药，首先从小量开始，心衰患者在休息时间有较多的心排出量和肾血流量，为促使药物能充分达到肾小管而发挥作用，宜于清晨或休息时服用。
以上临床观察发现，血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利可缓解血管痉挛，改善水肿及运动耐力，防止或减轻心肌肥厚的发生。地高辛治疗CHF取得了明显的疗效，因而可说明“神经内分泌拮抗剂”在心力衰竭治疗中的价值，特别是防止心力衰竭从适应性发展至适应性不良过程中的重要作用。所以，现阶段CHF的治疗在应用利尿剂缓解症状的同时，应推荐ACE抑制剂和地高辛联合应用，以提高病人的生活质量，延长寿命。
【参考文献】
［1］ 中华医学会心血管病分会．中华心血管杂志编辑委员会．慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30(1)：7-23．
［2］ 袁志敏，心力衰竭的现代观点与诊治进展［J］.心血管病学进展，1994，15(3)：149．
［3］ 中华心血管病杂志编辑委员会．全国心力衰竭诊断与治疗专题研讨会研讨会纪要［J］.中华心血管病杂志，1995，23(2)：95-100．
作者单位：武穴市第一人民医院心内科，湖北 武穴 435400