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【关键词】 细胞
自体造血干细胞移植（autologous hematolpoietic stem cell transplantation,ASCT）是近10多年发展起来的、用于治疗血液恶性肿瘤和其他恶性肿瘤的一种新方法，其原理是应用超大剂量的化疗或（和）放疗（预处理），以最大限度地杀伤体内残留的肿瘤细胞，摧毁异常的免疫机制，然后移植已采集保存的自体造血干细胞，重建患者的造血和免疫功能。ASCT的预处理方案与常规化疗有许多不同之处，在整个治疗过程中患者将承受较大的生理变化和心理压力［1］。所以，治疗期间并发症的预防及全方位的护理对治疗成功起到很重要的作用。我院1996～2006年共进行ASCT 20例，在治疗过程中，对患者采取全环境保护、积极预防并发症、严密观察病情、加强心理护理等措施，取得较好的治疗效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 20例ASCT，其中，男性12例、女性8例，年龄18～45岁，平均年龄30岁。
1.2 患病种类 急性淋巴细胞白血病2例，急性早幼粒细胞白血病10例，急性单核细胞白血病5例，淋巴瘤3例。
2 并发症诊断及分析
2.1 生理方面
2.1.1 感染 预处理期间，由于大剂量化疗药物和免疫抑制剂的应用，患者机体的抵抗力及免疫力下降，极易合并感染。本组患者合并感染5例，其中，口腔感染3例，肛周感染2例，经应用抗生素、局部对症处理后均得到控制。
2.1.2 出血 预处理期间，患者的血小板大幅度下降，血小板常低于5.0×109／L，本组6例出现不同程度的皮肤黏膜出血，如牙龈出血、鼻出血、皮下出血等［2］。
2.1.3 胃肠道症状 在预处理期间，由于患者化疗后胃肠道黏膜细胞受到损伤，本组患者均有不同程度的恶心、呕吐、腹泻等症状，其中5例出现腹泻，腹泻3～9次/d，持续2～4d，粪检排除感染所致。经治疗腹泻均得到控制。
2.1.4 出血性膀胱炎 出血性膀胱炎（HC）是造血干细胞移植的重要并发症，严重者可危及生命。主要是由于移植预处理中应用大剂量环磷酰胺（CY），其代谢产物丙烯酸对膀胱黏膜造成损伤所致。其次是马法兰、病毒、血小板减少等因素。表现为尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状并伴有血块，血块过大可阻塞尿道。尿细菌、真菌培养阴性，排除其他原因所致。按血尿发生程度分Ⅰ度：镜下血尿；Ⅱ度：肉眼血尿；Ⅲ度：肉眼血尿伴有血块； Ⅳ度：在Ⅲ度基础上伴有尿道阻塞［3］。本组患者中，因积极采取大量输液、强迫利尿、碱化尿液、预防病毒感染等综合措施，仅有1例于移植后第9天出现Ⅲ度HC，经对症治疗3天后治愈。
2.2 心理方面
2.2.1 孤独、恐惧 干细胞移植患者需居住于无菌层流室近1个月，与外界隔离，无亲人陪伴，加之严重的治疗反应，患者常常出现紧张、焦虑、孤独、恐惧等心理反应，对任何事情都斤斤计较，情感脆弱，对外界的刺激敏感，情绪波动比较大。有此反应的患者15例。
2.2.2 失望、悲观 由于生活空间受到很大的限制，缺乏娱乐活动，加之疾病本身对身体的影响及化疗的不良反应，如恶心、呕吐、脱发等使得患者生活的兴趣受到很大的影响［3］。所以，特殊的环境、难治的疾病现状、化疗的不良反应，均会导致患者对生活失去信心，产生严重的悲观、失望情绪。在20例患者中有13例有此类情绪。
3 护理
3.1 预防感染的护理
3.1.1 移植前护理 患者入层流室前2天剃去全身毛发、洗澡，并在入室当天用洗必泰洗浴后进入无菌层流室。
3.1.2 移植后护理 （1）无菌环境的保持：①控制入室人员，医护人员入室前应淋浴，更换清洁衣服。彻底洗手后，再用1：2 000洗必泰液泡手5min，按无菌操作要求穿无菌手术衣、裤，戴无菌帽子、口罩，更换无菌拖鞋进入风淋室，经风淋1～2min后进入无菌层流室。②地板、墙壁、门窗、室内物品每日用1%过氧已酸擦拭。各室用臭氧消毒，每日3次，每次30min。③拖鞋、痰盂、便器用后分别浸泡入1：2 000洗必泰液中30min后方可使用。④消毒液、泡手液需每日更换；床单、被褥、衣裤、毛巾应高压消毒，每日或隔日更换；口罩、帽子、隔离衣用后即更换。⑤定期物体表面细菌监测、空气培养，每周1次。（2）患者的无菌护理：①皮肤护理：用温开水配制1：2 000洗必泰液进行擦浴，每日1次，擦浴各个部位的毛巾应分开使用。颈外静脉或锁骨下静脉置管处隔日换药1次。②庆大霉素或卡那霉素眼药水点眼，1：2 000洗必泰溶液或0.05%碘伏擦拭外耳道、鼻前庭，每日2次。③口腔护理：从患者进入层流室的第1天起每日用1：2 000洗必泰溶液、3%硼酸溶液交替漱口，每次含漱5～10min，含漱时要使药液与舌下、颊部、咽部接触，充分发挥药液的作用，每次进食后用1：2 000洗必泰溶液或3%硼酸溶液棉球擦洗口腔。口腔黏膜溃疡者，局部涂碘甘油或碘伏。文献报道，0.5%碘伏液漱口效果好［4］。它能在创面形成一层杀菌薄膜，缓慢地释放有效碘，使细菌失活并丧失复制及遗传功能，对各类细菌、牙孢、病毒、真菌有广谱杀灭作用，且无毒、无味、无黏膜刺激。也可用生理盐水与3%硼酸溶液交替漱口，改变口腔酸碱度。口腔疼痛且影响进食时，用生理盐水250ml+5%利多卡因10ml含漱，可减轻疼痛。④每晚睡前、便后用1:2 000洗必泰液坐浴20～30min，干燥后予以碘伏涂肛周。⑤进行全身皮肤黏膜护理时动作宜轻柔，避免损伤，同时注意有无出血和感染等症状，发现异常及时报告医师做出处理。⑥指导患者进食质软、少纤维食物，避免食用过热、生硬等有刺激性的食品，以避免增加口腔黏膜损伤和感染的机会。所有食物须经微波炉消毒5～8min。⑦锁骨下中心静脉插管的护理：除常规每日1：2 000洗必泰溶液全身擦浴、应用抗生素外，隔日应对锁骨下中心静脉导管及周围局部皮肤用0.5%碘伏消毒，保持局部皮肤清洁干燥，及时更换75%乙醇无菌敷料，严格无菌操作。肝素钠封管液现用现配。及时观察插管处有无分泌物、红肿、疼痛等。若出现以上情况应及时做有关细菌培养及药敏检查。
3.2 出血的预防及护理 若血小板计数＜2.0×109／L则极易并发颅内出血，护理人员要密切观察患者神志变化，是否有头痛、视物模糊，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑。嘱患者绝对卧床休息，及时输注血小板，指导患者勿挖鼻腔，用鼻软膏或红霉素眼膏涂抹鼻腔，保持鼻腔湿润，预防鼻腔黏膜干燥出血，饮食上给予软食以避免口腔黏膜出血。教育患者勿剔牙，用软毛刷刷牙，牙龈出血时可用云南白药或肾上腺素棉片局部用药。尽量避免皮下、肌肉注射。
3.3 胃肠道护理 为了减轻患者恶心、呕吐的痛苦，使口服的化疗药物服入体内，及时给予雷莫司琼、昂丹司琼等止吐药物应用。对5例腹泻患者给予复方苯乙哌定、山莨菪碱及次苍片口服，调整饮食，给予半流质、易消化饮食，少食多餐，腹泻得以控制。每次排便后用1：2 000洗必泰溶液冲洗肛门，再用红霉素软膏涂抹肛周，预防感染。
3.4 出血性膀胱炎的防护 近年来应用美司那对出血性膀胱炎起到了良好的预防作用，其预防机制是它与CY的毒性代谢产物（丙烯酸）特异性的结合，形成无毒性的复合物，由肾脏排泄，从而避免对膀胱黏膜的损伤。由于美司那半衰期为1.5h，CY半衰期是6h，因此重复给药非常重要，故在应用美司那时要严格按照顺序给药，按0、4、6、8h给药。CY当日总量溶解后30～60min内输完，24h保证液体入量6 000ml以上，注意观察尿量及颜色。鼓励患者大量饮水，保持300ml/h尿量，使代谢产物被稀释并迅速排出体外，减少对尿道黏膜的损伤。
3.5 心理护理 在患者进入层流室前，责任护士要正确讲解ASCT全过程及主要不适反应和并发症，并说明克服的办法，消除患者的恐惧，减轻其心理压力，力争使患者配合。当患者进入层流室后，面对嘈杂的机器声及大剂量化疗导致的身体不适，会进入紧张、恐惧的心理状态，有明显的孤独感和强烈的内心冲突。此期间是心理护理的关键时刻。应尽可能调动患者的主观能动性，树立战胜痛苦及心理障碍的信心和决心，使之保持轻松、乐观的心态。要主动与患者沟通，耐心劝导，体贴患者的身心痛苦，在生活上无微不至的照顾，从实际行动上让患者感到医护人员是他们的亲人。医护人员要具有高度的警惕性，通过治疗护理观察患者的一言一行，了解患者的内心活动，抓住时机诱导患者充分表达身心两方面的感受，并给予开导和安慰。鼓励患者积极参与护理活动，可以分散患者痛苦不适的感觉，从而有效地降低其内心冲突的程度。让患者与亲人每日通话一次，给予心理的支持和鼓励。通过上述一系列的护理措施，消除患者的不良情绪，减轻压力，使患者很好地配合治疗和护理，以保证ASCT的成功。
【参考文献】
［1］ 谢新芳. 高剂量化疗联合外周造血干细胞移植的护理［J］. 实用护理杂志，2000，16(7)：13-14.
［2］ 贾燕瑞，左丽宏. 自体外周血干细胞移植病人护理诊断分析［J］. 护士进修杂志，2002，17(6)：435-436.
［3］ 黄陆佳，叶根耀，主编. 现代造血干细胞移植治疗学［M］. 北京：人民军医出版社，2001:470.
［4］ 王仲迪，陈君英，周 瑾. 碘伏治疗口腔溃疡的临床观察［J］.中华护理杂志，1999，34(7)：438.
作者单位：河南省新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100