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【摘要】 目的：讨论金属钛夹在消化道出血性疾病中的治疗意义，并正确评价其治疗优势和效果。方法：随机选择我院消化道出血病例34例，其中，溃疡活动性出血18例、胃Dieulafoy病变5例、肠血管发育不良2例、肠息肉切除术后出血6例、贲门黏膜撕裂伤3例。分别接受1～3枚钛夹钳夹治疗，术中及术后观察出血情况。结果：除一例因复发溃疡并出血外，其余33例均未见再出血。结论：选择合适的病例配合熟练的操作，金属夹可以起到迅速止血和预防再出血的作用，金属夹不失为一种有效的止血手段。
【关键词】 金属钛夹；消化道出血
消化道出血的治疗除了有电凝、氩气刀、套扎、硬化剂等止血外，内镜下金属钛夹止血也是较为广泛应用的止血手段之一。对恰当病例进行熟练的金属夹操作，可以有效止血和预防再出血，且不良反应少。我院对34例消化道出血进行了金属夹止血治疗，止血迅速，成功率高，现报道如下：
1 临床资料
1.1 选择对象 我院2003年至今，应用内镜下金属钛夹(MD-850，Olympus)治疗消化道出血34例，其中，男性28例、女性10例，平均年龄44岁。胃肠镜检查均在出血后12～48h内进行。其中，溃疡活动性出血18例、胃Dieulafoy病变5例、肠血管发育不良2例、肠息肉切除术后出血6例，贲门黏膜撕裂伤3例。溃疡位于球前壁7例，球部大弯侧3例，后壁 2例，胃窦小弯侧3例，胃底 3例。这34例患者涌血 15例，渗血 14例，有血管裸露 5例。
1.2 临床经过 所有患者在内镜检查前生命体征平稳，选择有丰富经验的内镜医师在操作前做试夹，以确保在操作中将各种风险降至最低，内镜检查时视野清晰，治疗过程中对正在出血或有高度再出血风险的病灶实施钳夹，经1～3枚金属夹钳夹后均用生理盐水反复冲洗，确认完全止血后退出内镜。上消化道病变治疗后常规使用质子泵抑制剂、黏膜保护剂，禁食12～24h。肠病变术后未做特殊处理，均观察72h，未再见到活动性出血则判断为治疗成功。
2 结果
表1 2003～2007年内镜治疗消化道出血结果统计（略）
3 讨论
3.1 金属夹优点及相关资料 我院所使用的金属钛夹具有质量轻、硬度高、耐腐蚀和热传导性能好等特点，同时，钛夹又是非过敏性材料，广泛应用于医疗领域。按照金属钛夹的前端折弯和用途可分为3型：①MD-59，用于组织标记；②止血MH-858、859，用于大组织固定；③MD-850，用于止血。Olympus内镜系列的金属钛夹可用于：①内镜标记。②止血：<3cm的黏膜和黏膜下组织操作；溃疡性出血；<2mm的动脉性出血； 直径<1.5cm的息肉切除前预防出血；结肠憩室出血。③用于胃肠道<0.5cm穿孔夹闭的治疗。
释放金属夹的可旋式旋转器按照用途可分为HX-5L-1(经胃镜)和HX-5QR-1(经肠镜)，前者操作长度1 650mm，后者1 950mm，用于钳道直径2.8mm以上的内镜。HX-6UR-1操作长度2 300mm，适用于钳道直径3.2毫米以上的内镜，我院因操作需要，已拥有上述3套Olympus放置器，经过4年的工作，状态良好，平日维护也较简单，能用于更多病例的治疗。
3.2 病例选择 根据治疗经验，同样为上消化道出血病例，依据病史和内镜下诊断为食管和胃底静脉曲张破裂出血者、弥漫性出血者、恶性出血周边组织质硬或质脆者、直径>3mm的动脉出血者均不适合金属夹止血［1］。我院开展金属夹止血以来，所选择的病例均按照上面的原则进行，在食管出血性病变和胃小弯病变出血者钳夹牢固性差，也不适用于金属夹治疗。另外，较深的溃疡底部血管性出血已停止，暴露的血管见红色血栓或血凝块，若实施夹闭引发再出血的风险增大，也应慎重。对于预防出血，文献报道，直径>1cm的粗蒂息肉因有大血管存在，直接切除有出血和穿孔的风险，可实施金属夹闭后切除，出血率下降［2］。
3.3 联合止血方案的应用 金属夹止血虽然有准确、快速的止血作用，但在某些情况下还需联合其他的止血方案，不可盲目扩大金属止血夹的使用范围。比如，在视野模糊不清，出血部位未充分显露出来时，可先用冰盐水或1：10000肾上腺素冲洗后暴露出血病灶再行金属夹止血；另外，由于金属夹只能钳夹血管残端，对于较大、较深溃疡的深部血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹又有再出血的风险；因此，于选择适当深度夹闭后行肾上腺素多点注射止血［3］。我院治疗的病例中有3例接受了钛夹和注射止血，1例接受电凝、钛夹和注射止血。
3.4 熟练的操作技巧 金属夹的安装中，金属管鞘非常重要，如受人为挤压可严重变形，金属夹将不能被释放出鞘。张开金属夹时要保证最大限度(张开度1.2cm)为宜，需要滑动柄推送适度，推送不到位或后移过度均可造成金属夹张开度减小，不能有效夹闭病灶；另外，病灶与钳夹方向不垂直，钳夹的效果也受影响，造成治疗失败。当金属夹关闭后，需平稳推移滑动柄到有“喀喀”的手感，金属夹方可与金属管鞘脱离。由于血、黏膜可以覆盖在内镜镜头上造成视野不清，这时不可以将放置器伸出活检钳道，伸出后也不要随意调节内镜操纵部角钮，以免放置器远端造成穿孔和再出血。
3.5 其它注意事项 ①安置金属夹后未脱落前不能接受MRI检查；②操作前应充分考虑内镜下解剖位置、组织学类型、病变类型以及患者情况，准备足够数量的金属夹；③金属夹平均留置时间为9.4d，24h内脱落可导致再出血；④在细菌感染的情况下安置金属夹可加重或延长感染时间；⑤较深组织夹闭后若患者出现腹痛，应警惕穿孔。
4 结论
金属钛夹止血具有迅速、准确、创伤小、并发症少等优点［4］，选择合适的病例，由有经验的内镜医师与护士熟练操作，可以充分发挥其特点，减少患者的住院时间和费用，不失为内镜下消化道止血的有效手段之一。
【参考文献】
［1］ 张万岱. 胃十二指肠疾病所致的上消化道出血［J］.中国实用内科学杂志，1998，18(1)：7-8.
［2］ 吴云林.胃肠病学临床进展［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1999，189-193.
［3］ 沈 琰，孔 海，夏金荣.内镜止血夹治疗上消化道大出血的临床研究［J］.中国内镜杂志，2001，7(2)：53-54.
［4］ 郭世斌，谭育红，马 静.经内镜金属夹术治疗上消化道出血［J］.中国内镜杂志，2002，8(10)：31-32.
作者单位：抚顺市第三医院，辽宁 抚顺 113004