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【摘要】 目的：为了提高肛裂的治疗效果。方法：采用小针刀行侧方内括约肌松解术加局部注射，复方亚甲蓝局部封闭，配合中药坐浴，复方硝酸甘油膏外涂，综合治疗陈旧性肛裂265例。结果：治愈251例（94.7%），好转14例（6.3%），有效率100%。随访半年，未发生复发和肛门失禁。结论：小针刀加综合疗法治疗陈旧性肛裂，较传统手术治疗操作简单、创伤小、愈合快、痛苦小。
【关键词】 肛裂；小针刀；综合疗法；临床观察
Operation with small needle-knife latenallysis with combined therapy for chronic anal fissure in 265 cases
LI Zhao-jun ,YUE Mei-rong
(Orthopedic-Traumatological Hospital of Jining City, Shandong 272101,China)
【Abstract】 Objective:For the purpose of raising the curative effects in the treatment of anal fissure.Methods:265 patients with chronic anal fissure were subjected to the following therapy:lateral lysis of internal sphincter with small needle-knife combined with local injection,with methylene blue local injection,sitz bath with chinese meteria medica,and externally-used conpound glycerin nitrate ointment.Results:251 cases were cured(94.7%),14 cases were improved(6.3%),thus effective rate was 100%;no recurrence and anal incontinence were found after the follow-up of 0.5 year.Conclusion:Compared with routine operation,above-mentioned therapy has such advantages as simpler manipulation,less treuma,faster healing and less pain.
【Key words】 Anal fissure;Small needle-knife;Combined therapy
近年来，我院采用小针刀加综合疗法治疗陈旧性肛裂265例，收到满意效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 依据1975年全国肛肠病学术会议制订的诊断标准。265例中，男124例，女141例；年龄16～65岁，平均34.6岁，其中，20岁以下21例，21～40岁208例，40岁以上36例；病程均在3个月以上。裂口数量：1个201例，2个42例，3个以上22例。裂口位置：截石位6点162例，12点82例，其它位置21例。一个裂口多位于6点位；两个裂口多位于6、12点位；两个以上裂口的病例中有两个裂口位于6、12点位，其余裂口分布在其它位置。
1.2 治疗方法 患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，局麻。①小针刀松解： 探查裂口的位置和肛门狭窄的程度，在截石位9点扪清括约肌间沟的位置，左食指引导，用侧方有刃的小针刀，自括约肌间沟外侧进针，切断部分肛门外括约肌皮下部，视肛门狭窄的程度切断部分肛门内括约肌，松解至肛门能顺利容纳3指，如有前哨痔及肥大肛乳头则一并切除。② 复方糜蛋白酶肛门内括约肌注射：在距肛缘1cm处，在肛裂下内括约肌注入糜蛋白酶3ml, 再在两侧内括约肌内各注药3ml，并轻揉肛门。③ 复方亚甲蓝封闭（0.75%布比卡因4.5ml，2%利多卡因 4.5ml， 亚甲蓝10mg配成 10ml ）：食指引导下，从溃疡远心端外侧0.5～1cm处进针，封闭针头从溃疡基底部与肛管平行进入肛管后间隙，边缓慢退针边浸润封闭，退到溃疡基底部时再向肛裂左右两侧做扇行浸润封闭，将药液依次推至肛门外括约肌皮下部、浅部及内括约肌。消毒针孔，充分按摩肛门，无菌敷料覆盖，胶布固定。④中药坐浴： 苦参、马齿苋各30g，黄柏、蒲公英、赤芍、金银花各15g ,水煎至2000ml,凉至微温时，坐浴。使肛门括约肌松弛，溃疡面与药液接触，每次坐浴20min，早晚及便前便后各一次，治疗10d。⑤复方硝酸甘油膏（硝酸甘油30mg、利多卡因100mg、三七粉2g、凡士林15g）外涂：每次坐浴后将药膏涂于肛缘及肛裂裂口处，治疗10d。
1.3 疗效判定指标 治愈：一月内裂口完全愈合，大便通畅，肛门疼痛，出血等症状消失，半年内未见复发。好转：一月内裂口未完全愈合，但大便通畅，肛门疼痛、出血等症状明显减轻。
2 结果
治愈251例，占94.7%；好转14例，占6.3%；有效率100%。14例好转病例均为超过2个裂口的肛裂，再次行小针刀松解加保守疗法治疗后治愈。所有病例随访半年，无复发和肛门失禁。
3 讨论
陈旧性肛裂又称肛管慢性溃疡，本质是缺血性溃疡［1,2］。括约肌张力增大诱发肛管前后正中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因，肛门括约肌退行性变和纤维化是肛裂的病理学基础，内括约肌痉挛、缺血性溃疡是肛裂经久不愈的主要因素。几乎所有的肛裂患者均不同程度地存在肛管狭窄，因此，肛管狭窄是肛裂形成的症结所在，本文用小针刀进行松解，切断了挛缩的内括约肌和外括约肌皮下部，解除了组织间的粘连，彻底松解了肛管，操作简单，创伤小，创口愈合快，无瘢痕，痛苦小，易被患者接受。复方糜蛋白酶肛门内括约肌注射,有解除痉挛、止疼、改善内括约肌血液循环的作用。长效止痛剂机制［3］：①亚甲蓝具有较强的亲神经性，直接阻碍神经纤维的电传导；②亚甲蓝能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡及膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导；③亚甲蓝具有可逆性的损伤神经髓质作用，而新生髓质需要30d左右的修复期，故能长效止痛；④注射亚甲蓝的潜伏期平均4h，由于此期内疼痛剧烈，患者多难以忍受，故配以布比卡因、利多卡因以缩短潜伏期，消除亚甲蓝刺激局部组织而产生的灼疼。中药坐浴可使肛门括约肌松弛，减少粪便对肛裂溃疡面的刺激。方中苦参清热燥湿，马齿苋、黄柏、蒲公英、赤芍、金银花清热燥湿，泻火解毒。复方硝酸甘油膏是一种有机硝酸盐，可提供一氧化氮，局部敷用可使肛门内括约肌松弛，降低肛管最大静息压，从而使肛管皮肤血流增加，改善缺血，促进肛裂的愈合。
肛裂是多种原因长期相互作用的结果。因此，单独采用某一种方法治疗，往往仅能消除其中多个致病因素中的一种，疗效不够理想。而采用小针刀松解加综合疗法治疗陈旧性肛裂可获得满意疗效，且方法简便易行，无明显不良反应及并发症。
【参考文献】
［1］ 许大湖,朱 梅,吕浩礼,等.肛裂病因新解与防治心得［J］.陕西中医,2002,11(11):1055.
［2］ 张东铭. 肛裂的现代概念［J］.中国肛肠病杂志,2001,9(9):29.
［3］ 俞宝典，孙 辉.复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察［J］.中国肛肠病杂志,1999,19(11):20.
作者单位：山东省济宁骨伤医院，山东 济宁 272101