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【关键词】 损伤
我院自2000年1月至2007年6月对正中神经低位损伤患者采用小指展肌重建拇对掌功能(Huber-Litter)法,随访8～24个月，效果显著,现报告如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月至2007年6月共收治正中神经损伤35例,其中，男24例、女11例,年龄16～71岁,平均年龄46.2岁。26例为锐器切割伤致正中神经低位完全断裂,均一期行神经显微缝合术；9例为严重正中神经低位卡压性损伤，时间均达6年以上，均先行神经松解术。35例中除3例术后恢复拇对掌功能外,余32例均行功能重建术。力源为小指展肌,两次手术间隔6～8个月,平均7.2个月。随访时间8～24个月,平均15个月,效果均满意。
1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉下,沿腕豆骨至小指的尺侧做弧形切口,将小指展肌充分游离,小心保护该肌的血管神经蒂,将起于腕豆骨的起点切断,保留尺侧腕屈肌的起点,经皮下隧道将小指展肌翻转180°。15例患者的小指展肌止点固定于拇短展肌腱及近节指骨基底拇长伸肌腱上(Bunnell法)；另17例远端分成两束,一束固定于近节指骨近侧拇长伸肌腱上,一束固定于掌指关节近侧拇长伸肌腱及尺背侧关节囊上(津下法)。术后腕关节屈曲20～30°,拇指对掌,末节伸直位,背侧石膏外固定。3周后行功能锻炼，固定时避免血管神经蒂受压。
1.3 疗效评定标准 优:腕掌关节主动外展＞60° ,腕关节屈曲＞10°时能完成外展及2～5指对掌动作,移位肌力＞4级,无指间关节屈曲障碍及其他继发畸形，自我感觉满意。良:腕掌关节主动外展＞50°,腕关节0°位能完成外展及2～5指对掌动作,移位肌力＞3级,指间关节轻度屈曲障碍,但能完成零部件捏动作,无其他畸形,自我感觉尚满意。可:腕掌关节主动外展＞30°,腕关节背伸＞20°时尚可完成外展及2～3指对掌动作,移位肌力＞2级,自我感觉一般。差:术后腕关节主动外展无改善,患者对手术不满意,要求进一步手术,以改善手部功能。
2 结果
优25例,良4例,可3例,优良率90.6%。
3 讨论
正中神经是臂丛神经的最大分支,依损伤的部位分高位损伤和低位损伤,腕关节部位的损伤称为低位损伤。虽经早期神经修复但神经生长速度缓慢,平均每天生长1mm，即使神经终板已再生,但肌肉的收缩功能仍需较长时间才能恢复。有时，神经卡压性损伤时间较长,神经纤维变性严重,使神经支配的肌肉变性严重,发生肌萎缩、肌纤维变性，即使神经的再生已完成,而肌纤维的变性不可逆，则运动功能仍不能恢复。早期行功能重建术可有效改善拇指功能，最大限度恢复患者正常工作和生活的信心和希望。然而，手术时机的选择尤其重要。李志辉等［1］报道低位神经损伤3～4个月,仍无恢复迹象或有所恢复但未见有效的肌肉功能恢复者,应进行手术重建功能。本文将观察时间定为3个月，尤其是鱼际肌严重萎缩，则积极早期手术行功能重建。
按照拇对掌功能重建的原则要求，动力肌腱的选择必须保证有足够的动力，且移位后不产生新的功能障碍，移位肌腱的方向必须相当于拇短展肌的起止点连线方向，移位肌腱在拇指的止点固定位置和方法有严格要求，移位肌腱必须保持适当的张力。本文选择小指展肌作动力肌有以下优点：①肌腱移位后对小指的功能丢失少；②功能重建后动力肌相当于拇短展肌起止点连线方向，符合生物力学要求，肌力丢失可减少到最低程度；③无需考虑利用肌腱或骨作滑车改变力线而最大限度保证重建后肌力不丢失。陈德松等［2］也曾主张用小指展肌重建拇对掌功能。
手术中注意移位动力肌张力的调整，要求动力肌移位缝合完毕，腕关节平伸位时拇指充分对掌，保持有一定的张力。被动屈腕、拇指放松时可有伸拇和内收拇活动；腕背伸45°，可使拇指充分对掌，且拇指末节完全伸直。李志辉等［1］要求，在手术台上腕关节屈曲20°，拇指应能稳定在外展60°以上，宁紧勿松。其次，皮下隧道在鱼际肌筋膜浅层形成，充分游离并切除鱼际外瘢痕，使重建动力肌有一良好肌腱床，避免术后再次粘连，妨碍重建肌力。
总之，应用小指展肌行拇对掌功能重建治疗正中神经损伤晚期患者在一定程度上恢复了患者的手功能，值得在临床上推广。
【参考文献】
［1］ 李志辉，宋仲玉. 正中神经损伤晚期拇外展功能重建63例报告［J］.骨与关节损伤杂志,2000，7（15）：309.
［2］ 陈德松，曹光富，主编.周围神经卡压性疾病［M］，第1版.上海：上海医科大学出版社，2001:119-121.
作者单位：山东省荣成市上庄中心卫生院，山东 荣成 264303