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【关键词】 骨折
自2006年8月采用关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端Muller A型骨折16例，现将结果报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，其中，男11例、女5例，年龄21～59岁，平均年龄40岁。受伤原因：交通伤11例，重物砸伤3例，摔伤2例。开放性骨折2例，合并内侧半月板损伤2例，前交叉韧带损伤并前交叉韧带重建2例。所有病人均在入院7日内手术治疗。
1.2 手术方法 术前根据X线判断拟用交锁髓内钉的长度和直径。采用连续硬膜外麻醉，平卧位，采用闭合或小切口使股骨远端骨折复位。屈膝30°～45°位。取内外侧膝关节镜常规入路各作长约0.5cm的纵行切口放置关节镜，冲洗关节腔内积血。检查关节腔内有无内外侧半月板、交叉韧带损伤并做相关的处理。如半月板损伤，则根据损伤程度行半月板修补、成形、部分或全部切除术。交叉韧带损伤先行骨折固定，然后重建前交叉韧带。镜下将增生的滑膜纤维组织刨削干净，以获得髁间切迹良好的视野。然后由髌韧带前方做长约2.0cm纵行切口，在关节镜监视下，将骨锥于髁间窝处后交叉韧带前方1～2cm 处定位钻孔。插入长导针，通过骨折断端进入骨干，用髓腔锉由小到大依次扩髓，最后扩髓的尺寸应比所选用的髓内钉大1mm，扩髓后沿导针方向打入主钉。钉尾埋入关节面下1～2mm安装定位杆，取出导针，先锁定骨折近端2枚锁钉，再锁定远端2枚锁钉。经C臂X线机确认骨折端复位良好，主钉及锁钉位置满意，用生理盐水充分冲洗膝关节腔，检查关节腔内无活动性出血后留置负压引流、缝合切口。
1.3 手术后处理 膝关节创口用弹力绷带包扎。术后24～48小时拔引流管，术后24h开始在CPM上行膝关节功能锻炼并进行股四头肌功能锻炼。2～3周后膝关节屈曲应达到90°，术后两周不负重扶拐下床活动，骨性愈合后伤肢可完全负重。
2 结果
本组手术切口均一期愈合，术后X线片检查均达解剖复位。随访6～17个月，平均10个月，膝关节活动度100°～140°，平均130°。骨折愈合时间4～10个月，平均6个月。均无再移位或膝内外翻及正反屈畸形，未发生钉尾撞击症，无一例发生关节内感染及髓内钉松动断裂。
3 讨论
股骨远端骨折的传统治疗方法多用膝关节内侧切口，显露范围大，对膝关节功能恢复干扰大［1］。本文采用髌韧带纵行切口入路，对膝关节的干扰很小，不伤及髌骨内侧支持带和髌上囊等组织结构。本术式操作简单、手术时间短、出血量少。股骨远端骨折治疗过程中易出现固定不牢固、骨髓炎、骨不连、骨折畸形愈合及膝关节僵硬等并发症。以往应用AO/ASIF的95°髁钢板和动力髁螺钉治疗股骨髁上、髁间骨折，此种方法操作复杂、创伤大、感染率高，较易出现膝内外翻畸形和旋转畸形。股骨髁解剖钢板固定不够坚强，易出现膝关节僵硬，现已很少应用。
本文采用逆行交锁髓内钉固定股骨远端骨折软组织损伤小，减少了骨断端的血供破坏，有利于骨折的愈合。自膝关节逆向插入髓内钉能稳定峡部以下骨折，可避免肢体短缩和骨折断端旋转移位。髓内钉固定为轴心固定，术后可早期进行膝关节功能锻炼，关节功能恢复较好，骨折愈合率高。扩髓时产生的骨碎屑是良好的植骨材料。股骨髁部髓内钉入口处应比髓内钉的直径大1.0～1.5mm，选择与股骨髓腔相容性较好的髓内钉，减少髓内钉断裂的发生率。
股骨髁上骨折的开放手术对关节损伤大，易并发慢性滑膜炎；术中长时间暴露关节软骨，增加了术后关节粘连的可能性。将关节镜与逆行交锁髓内钉相结合治疗股骨髁上骨折，既发挥了常规逆行交锁髓内钉手术的优点，又最大程度地减少了并发症的发生。利用关节镜进行股骨髓内钉固定有如下特点［2］：①膝前手术切口小，组织损伤少。②关节镜下定位准确，对选择髁间窝进针点非常方便，并且在置入髓内钉后可直视下观察钉尾的位置，钉尾一般在软骨面下1～2mm。③可检查及处理关节内损伤，本组对膝关节内的半月板、交叉韧带、软骨损伤进行了相应的处理。冲洗并吸出关节腔内的积血和骨碎屑。这些组织残留在关节腔内极有可能引起关节绞锁和软骨磨损，刺激滑膜组织造成关节粘连、肿胀、疼痛。④对于累及关节的骨折，关节镜有助于骨折的复位。关节镜下交锁髓内钉治疗股骨远端骨折适用于Muller A型骨折，对于Muller B型骨折可选择性应用。
【参考文献】
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社,2005:740-746.
［2］ 刘 飞,张连清,姜永坤,等.关节镜下经皮逆行交锁髓内钉固定治疗股骨髁上骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24（3）：167.
作者单位：吉林省梅河口市牛心顶镇医院，吉林 梅河口 135011；吉林省梅河口市医院骨科