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【摘要】
【摘要】 目的：比较单一经典抗精神病药物(奋乃静)或心境稳定剂(碳酸锂)合并小剂量经典抗精神病药物(奋乃静)治疗有精神病性症状的躁狂发作的疗效和安全性。方法：将符合入组标准的有精神病性症状的躁狂发作患者79例随机分成两组进行为期6周治疗。一组为单一大剂量奋乃静治疗；另一组为碳酸锂合并小剂量奋乃静治疗。以阳性和阴性症状量表(PANSS)、躁狂量表(Bech-Rafaelsen，BRMS)和临床总体印象量表(CGI)评定患者的疗效，以治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)评定患者的不良反应。结果：在治疗第6周末，单用奋乃静组患者的临床治愈率38.2%，有效率94.1%(33/34)，碳酸锂合并小剂量奋乃静组的临床治愈率63.9%，有效率100%(36/36)，两组在临床疗效和不良反应上比较有显著性差异(P<0.05)，碳酸锂合并小剂量奋乃静组疗效优于单一大剂量奋乃静组，且不良反应相对少见。结论：碳酸锂合并小剂量奋乃静治疗有精神病性症状的躁狂发作的临床疗效优于单一大剂量奋乃静治疗且不良反应相对少见。
【关键词】 躁狂发作 心境稳定剂 抗精神病药物
A control study on the acute pharmacy therapeutic effects in hospitalized patients
with manic episode with psychotic symptoms
YANG Qiong, MIAO Guo-dong, XUE Shi-jian, et al
(Guangzhou Lunacy Hospital, Guangdong 510370, China)
【Abstract】 Objective：To compare the efficacy and safety between high dosage of perphenazine and low dosage of perphenazine combined with lithium in treating hospitalized patients with manic episode with psychotic symptoms. Methods:79 patients meeting the enrolled criteria were randomly assigned to receive high dosage of perphenazine sole or lithium combined with low dosage of perphenazine for 6 weeks. The therapeutic efficacy and side effects were evaluated with Positive and Negative Symptoms Rating (PANSS), Bench-Rafaelsen Mania Rating (BRMS), Clinical Global Impression (CGI) and Treatment Emergent Symptom Scale (TESS) separately.Results: After 6 weeks treatment with the assigned regimen, the total scores of BRMS were significantly reduced from baseline in the two groups. The cure rate was 38.2% and 63.9% for the patient groups treated with perphenazine alone and lithium combined with perphenazine, respectively. The responsive rate was 94.1% and 100% for the patient groups treated with sole perphenazine and perphenazine and lithium combined, respectively. The patient group treated with combined medications showed lower scores of side effects.Conclusions: Mood stabilizer combined with typical antipsychotics showed a better efficacy and tolerability than traditional antipsychotics alone in treating in-patients with manic episode with psychotic symptoms.
【Key words】Manic episode；Mood stabilizer；Antipsychotic
长期以来，一般都是采用心境稳定剂联用抗精神病药物治疗作为躁狂发作治疗方案，这样可以比较快速地控制躁狂发作［1］。随着新型抗精神病药物的临床应用越来越广泛，也由于人们对经典抗精神病药物潜在的严重不良反应的顾虑，在治疗急性躁狂或有精神病性症状的躁狂发作中使用经典抗精神病药物有日趋减少的倾向［2］。但实际临床上仍有相当一部分患者无法支付价格相对昂贵的新型抗精神病药物所带来的费用，广泛使用仍然受到一定的限制。为了探讨锂盐合并价格低廉的经典抗精神病药物与单一经典抗精神病药物控制有精神病性症状的躁狂发作的近期疗效及其不良反应情况，我们进行了本研究。
1 对象与方法
1.1 对象
全部研究病例为来自2004年6月至2005年3月在广州市精神病医院四、十、十一区住院的患者，临床诊断为有精神病性症状的躁狂发作，并符合以下标准：①首次或再次、多次发病；②无影响心境稳定剂或抗精神病药物代谢的严重肝、肾疾病；③愿意配合检查与治疗，取得病人或家属的知情同意。按照随机对照研究的设计方案将符合入组标准的研究对象随机分成两组(按照入院顺序对入组病例编号，然后查随机数字表进行分组)：单一大剂量奋乃静组(甲组)34例，平均(33.06±10.14)岁，发病年龄(25.76±9.44)岁，平均病程(85.15±103.25)月；碳酸锂合并小剂量奋乃静组(乙组)36例，平均年龄(32.58±10.52)岁，发病年龄(26.61±10.17)岁，平均病程(74.97±92.93)月，两组经t检验，无显著性差异(P>0.05)。两组在起病形式(x2=3.401, v=2)、婚姻状态(x2=0.251, v=1)、文化程度(x2=2.945, v=4)、病程特点(x2=2.812, v=2)之间比较均无显著性差异(P>0.05)，两组在典型病例与非典型病例的分布上无显著性差异(x2=0.489, P=0.484>0.05)。两组间基线BRMS评分及CGI评分的差异无显著性(t=-0.569, P=0.571>0.05)。入组的79例中70例完成6周观察，9例中途脱落，脱落率为11.4％(9/79)。脱落原因：1例因碳酸锂过敏，1例因肾功能结果严重异常，1例因患肺部肿瘤，1例在治疗过程中出现转相，其余5例均因在治疗中患者的兴奋躁动未能控制而采取其它干预措施。脱落的9例与完成6周观察的70例患者治疗前BRMS评分无显著性差异(t=0.576, P=0.566>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗
1.2.1.1 给药方法
采用大剂量奋乃静单一治疗或碳酸锂合并小剂量奋乃静治疗，各种药物均按统一时间每日3次口服。奋乃静组：单一使用奋乃静治疗，规定每日剂量40 mg为达到治疗剂量；联用药组：使用碳酸锂和小剂量奋乃静治疗，规定血锂浓度0.9～1.2 mmol/L为有效治疗浓度(于剂量调整后次日晨7时空腹抽静脉血检测血锂浓度，低于0.9 mmol/L为继续加药指征，超过1.2 mmol/L则根据患者是否出现过量或中毒表现酌情处理，若发生中毒导致停药者作脱落处理)、奋乃静16 mg/日为治疗剂量。于2周内将药物加到治疗剂量。
1.2.1.2 合并用药指征及用药方法
合并用药指征及用药方法如下：①治疗过程中出现EPS者酌情加用2～6 mg/日的安坦口服；②治疗过程中仍有睡眠障碍者加用0.4～1.2 mg/日的阿普唑仑口服；③入组初期因兴奋躁动或拒服药者可在最初14天内加用氟哌啶醇10～20 mg/日肌内注射处理。两组病例在治疗初期使用氟哌啶醇注射治疗人数(17/34，20/36；x2=0.217, P=0.642>0.05)和日平均剂量［奋乃静组（7.06±7.80） mg，联用药组（6.81±6.56） mg；t=0.147, P=0.883>0.05］之间的差异亦无显著性。
1.2.2 疗效评定
以PANSS、BRMS及CGI评定患者的疗效，以TESS评定不良反应，在治疗前、第2、4、6周末进行PANSS 、CGI、BRMS及TESS的评分。疗效评定标准：根据CGI-I结合BRMS减分率标准评定。痊愈：全部症状近于完全缓解，CGI-I评分1分，BRMS减分率≥75%；显效：症状部分缓解，CGI-I评分2分，BRMS减分率介于50%～74%；进步：症状稍有减轻，CGI-I评分3分，BRMS减分率介于25%～49%；无效：症状无变化或恶化，CGI-I评分≥4分，BRMS减分率<25%。总有效率=痊愈率＋显效率＋有效率。
1.2.3 统计学处理
所有数据输入电脑用SPSS 11.0 for windows进行统计分析，两组比较计量资料用t检验，计数资料采用x2检验，两组等级资料经x2检验，显著性水平取α=0.05(双侧)。脱落病例资料不纳入疗效及不良反应的统计分析。
2 结果
2.1 临床疗效
2.1.1 两组治疗前后PANSS阳性症状因子分评分及总减分率比较(见表1)。表1 两组治疗前后PANSS阳性症状因子分评分及总减分率比较(略)
由表1显示在治疗第2、4、6周末，两组PANSS阳性症状因子分逐渐下降，减分率不断增加，在治疗第6周末两组总减分率无显著性差异(P>0.05)。
采用配对t检验比较治疗前后PANSS评分。*表示与基线期相比有高度显著性差异(P<0.01)；两组间阳性症状因子分总减分率比较经t检验无显著性差异(P>0.05)。
2.1.2 两组治疗前后BRMS评分比较(见表2)。表2 两组治疗前后BRMS评分比较(略)
两组患者在入组第2周末BRMS总分均有明显下降，与治疗前(基线期)相比有极显著性差异(t=10.667, P<0.001或t=12.381, P<0.001)，说明两种治疗方法均起效快，同一时点两组BRMS总分经t检验无显著性差异(P>0.05)，两组在治疗第6周末BRMS总分均有明显下降，与治疗前相比有极显著性差异(t=18.902, P<0.001或t=20.391, P<0.001)，表示两种治疗方法均对有精神病性症状的躁狂发作有显著疗效。
2.1.3 BRMS减分率比较(见表3)。表3 两组治疗第6周末BRMS减分率比较(略)
进一步将两组患者治疗第6周末BRMS减分率相比较，两组之间有显著性差异(P<0.05)，按CGI-I结合BRMS减分评分，将疗效分成四个等级(无效率、有效率、显效率及痊愈率)，两组疗效相比经x2检验，两组间有显著性差异(x2=8.352, P=0.039<0.05)，且乙组优于甲组。
2.2 安全性
两组在各次TESS测查中，评为中、重度者方计算不良反应的发生率，并与基线水平比较。具体见表4。表4 两组不良反应发生频率比较(略）
单用奋乃静组不良反应总发生率为79.4%(27/34)，小剂量奋乃静合并碳酸锂组不良反应总发生率为30.6%(11/36)，单用奋乃静组不良反应总发生率显著高于碳酸锂合并小剂量奋乃静组(x2=16.82，P<0.01)，由表3可见单用大剂量奋乃静组锥体外系不良反应(EPS)如肌强直、震颤、扭转性运动和静坐不能等的发生率显著高于乙组(P<0.05)，而恶心呕吐不良反应的发生率则低于乙组(x2=0.045，P=0.045<0.05)，其余不良反应两组相比无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
目前，临床上对于急性躁狂发作的药物治疗有多种方案可供选择，单一使用抗精神病药物、小剂量的抗精神病药物合并足量的心境稳定剂及单一心境稳定剂治疗。单一心境稳定剂治疗由于其抗躁狂效果的发挥较为缓慢，一般需要经过两周之后才可能奏效。但临床工作中往往要求急性躁狂患者的极度兴奋状态、攻击行为等症状能够得到迅速控制，故单用心境稳定剂在临床上的应用相对少见，而且对于伴有精神病性症状的躁狂发作，单一碳酸锂、丙戊酸盐等往往无明显的疗效，大多需使用抗精神病药物［3］。随着近年来新型抗精神病药物的临床应用越来越广泛，同时也由于人们对经典抗精神病药物潜在的严重不良反应(如恶性综合征、迟发性运动障碍等)的顾虑，在治疗急性躁狂或有精神病性症状的躁狂发作中使用经典抗精神病药物有日趋减少的倾向［2］，但实际临床上仍有相当一部分患者无法支付价格相对昂贵的新型抗精神病药物所带来的费用，广泛使用仍然受到一定的限制。探寻一种治疗有精神病性症状的躁狂发作患者的安全、有效且价格相对低廉的治疗方案是必要的。
本研究以单一使用较大剂量的奋乃静(40 mg/d)或碳酸锂(1.2～1.75 g/d)合并小剂量奋乃静(16 mg/d)，结果显示两种治疗方法均对伴有精神病性症状的躁狂发作有明显疗效，于治疗第6周末两组患者的PANSS阳性症状因子分、BRMS评分均有明显的下降。两种治疗方法均起效较快，在2周后均出现较为明显的疗效，在治疗第6周末单用奋乃静组，患者的临床治愈率38.2%，有效率94.1%(33/34)。碳酸锂合并小剂量奋乃静组的临床治愈率63.9%，有效率100 %(36/36)，结果显示有精神病性症状的躁狂发作对这两种治疗反应良好，近期疗效好，这一结果与国外的结论基本一致［4，5］。在治疗第6周末两组在痊愈率、显效率及有效率的比较上有显著性差异(P<0.05)，提示碳酸锂合并小剂量奋乃静治疗伴有精神病性症状的躁狂发作患者在近期效果上优于单一使用奋乃静治疗。
本研究结果还显示两种治疗方法在治疗躁狂发作的过程中出现的不良反应有明显的不同，单一奋乃静组的主要不良反应为EPS，而碳酸锂合并小剂量奋乃静组的不良反应以恶心呕吐多见，其余不良反应两组之间无显著性差异。这与以往的研究发现相符［6］。
本研究由于条件的限制，在治疗与评定中未采用盲法，同时研究中合并使用了氟哌啶醇会影响研究结果，这些是为研究中的不足。
【参考文献】
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作者单位：广州市精神病医院，广东 广州 510370