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【关键词】 高龄老人 贫血
老年人贫血系指循环血液红细胞或血红蛋白数量低于正常值(血红蛋白在110 g/L以下，红细胞在3.5×1012/L以下，红细胞压积<35%者)。在高龄（80岁以上）患者中，发病率高达65.8%，且随年龄的增长而增多［1］。其临床表现与贫血的程度有关，轻度贫血一般无任何心脏症状，但在体力活动后出现心慌气急，重度贫血静息状态下即有胸闷、头昏、心悸［2］。我们在老年科观察了37例冠心病心绞痛的病人，在轻度贫血时就可引起严重的心绞痛。遇到感染时诱发急性左心功能不全、肺水肿，甚者出现体循环淤血既全心衰竭［3］。
1 临床资料
1.1 一般情况
37例中男性31例，女性6例。年龄在80～96岁，合并基础疾病：冠心病心绞痛30例，慢性阻塞性肺病20例，慢性心衰20例，高血压病22例，糖尿病18例，慢性肾功能衰竭18例，肿瘤3例，偏瘫2例。入院后完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、胸片、心电图、超声等检查。
1.2 病例特点
（1）起病缓慢且隐匿，因而误诊率高；（2）症状多变无特异性，易与其他老年内科疾病交杂在一起，甚至被其他疾病症状所掩盖；（3）贫血时可使原有心血管病变的症状加重，因而出现心绞痛、呼吸困难，踝部浮肿；（4）贫血严重时可合并心力衰竭；（5）有人［4］统计在贫血时，心电图可引起显著的ST段降低，T波降低或倒置，而在贫血改善或输血后上述症状可恢复正常；（6）化验检查：轻度贫血血红蛋白80～110 g/L（男），80～100 g/L（女），中度贫血50～80 g/L，重度<50 g/L；（7）心脏超声检查：室壁增厚，心腔扩大，瓣膜反流；（8）X线检查：心影增大，肺淤血等表现；（9）心脏听诊：心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。
1.3 治疗
1.3.1 缺铁性贫血占老年人贫血的首位，缺铁常由于摄入不足、吸收不良及慢性失血引起［5］。老年人由于牙齿脱落，咀嚼困难，不愿进固体食物致铁摄入不足；其次为胃肠道黏膜萎缩，胃酸缺乏而造成铁吸收不良，发生缺铁性贫血时，又可使胃黏膜进一步萎缩，如此形成恶性循环；临床中常见慢性胃肠道出血（如痔疮、溃疡病、胃肠道肿瘤、憩室、食道裂孔疝等老年常见病）；老年妇女，体内铁储量减少；长期使用缓泻剂亦可造成胃肠道蠕动过度，使铁吸收减少。治疗：主要是祛除病因，增加营养，补充富含铁的食物（黄豆、海带、芹菜及猪肝），口服、肌肉注射或静脉注射补充铁剂。补铁的同时加用维生素C，可促进铁的吸收。
1.3.2 巨幼细胞贫血是由于叶酸和/或维生素B12缺乏所引起的大细胞性贫血。维生素B12缺乏的常见原因是胃内因子分泌不足或胃切除，叶酸、B12吸收不良所致。一般贫血呈中重度，常伴有白细胞、血小板减少，骨髓象呈代偿性增生。叶酸10 mg /次，3次/日口服，维生素B12 500 ug/次，口服或肌肉注射。
1.3.3 再生障碍性贫血是各种原因所致骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少的一种严重综合征，原发病因不清，继发多为化学、物理及生物等因素引起。再障的治疗在老年疗效差，故治疗的重点是少量多次输血，应以输注浓缩红细胞为主，以免因心脏容量负荷过重而诱发心功能不全。避免与化学、物理及生物等因素接触。
1.3.4 对骨髓造血减低性贫血及肾性贫血，给予促红细胞生成素及其他刺激骨髓造血的药物治疗。
1.3.5 贫血引起的心功能不全，多为左心功能不全，也有右心功能不全，或二者同时存在，治疗原则是扩血管、利尿，可用速尿、转换酶抑制剂或血管受体2抑制剂等。
2 结果
贫血治愈（血色素120 g/L以上，心电图ST-T恢复正常，无心绞痛发作）3例，好转（血色素100 g/L以上，心电图ST-T恢复正常，心绞痛发作次数减少）27例，死亡7例（终末肾衰、呼衰）。
3 讨论
3.1 老年人贫血的病因常见二大类，即原发性和继发性，前者为造血系统病变或造血原料缺乏，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等；后者是继发于各个系统的病变所累及的贫血，如慢性感染、各种肿瘤、急或慢性失血、营养不良、胃肠道疾病、肠道寄生虫病、肝脏疾病、肾功不全、腺垂体及甲状腺功能减低等，使血液生成减少或破坏（丢失）过多所致。临床中以继发性多见，所以定期常规复查，及时发现贫血，查找出病因，以免误诊及漏诊，丧失治疗良机。
3.2 老年人原发性贫血的发病机理，一般是由于脏器的老化使骨髓造血功能减弱，睾丸酮分泌不足，促红细胞生成素减少，胃壁细胞萎缩致胃酸及胃内因子分泌不足、造成叶酸、维生素B12和铁的吸收障碍，红细胞寿命缩短。继发性的原因一般与相伴随的一些疾病与药物有关，如患有肿瘤、感染、肾功能不全、慢性失血及某些代谢疾病，继发性贫血在原发病合理的治疗后，贫血会随之改善。
3.3 轻度贫血一般无明显临床症状，严重贫血也可被其他病症所掩盖，常常形成恶性循环。贫血患者的血液载氧量减少，当血红蛋白低于8 g/L时，血循环系统的改变明显，机体代偿性增加心脏的排血量，排血量可达到正常人的2倍，冠状动脉血流量可增加为正常的3倍，循环速度明显增加，血循环周围阻力因小动脉的扩张而有明显的减低［6，7］。静脉回心血量亦增多，心脏负荷加大，如不及时纠正，可致心肌纤维变粗而使心肌肥厚，引起心脏的扩大与肥厚，严重时可发生心衰。另外贫血病人血浆中的儿茶酚胺及非儿茶酚胺类正性促肌力物质增加，也是加重心脏负荷的另一因素。
3.4 因血液携氧量下降，冠脉供氧不足使冠脉易发生痉挛，诱发心绞痛或导致其他冠状动脉血液供应不足的征象。因此，原有冠心病心绞痛的病人，贫血降低了心绞痛的发作阈值，在轻度贫血时就可引起严重的心绞痛。
3.5 贫血时心肌缺氧，长时间得不到纠正，可引起心肌变性，使心肌收缩力减退，加上心脏负荷的加重，常导致心功能不全的发生。
【参考文献】
［1］陈国伟.现代心脏内科学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1994：1236-1238.
［2］刘正衡，杨宝生.508例老年人贫血临床分析［J］.江苏医药，1994，20（05）：274.
［3］方圻.充血性心力衰竭［J］.北京：人民军医出版社，1995：2100-2104.
［4］周存英，王兴云.老年人贫血的病因分析［J］.现代预防医学，2003，（02）：187.
［5］谢元芳，潘丽萍，李永英，等.604例老年人贫血临床分析［J］.临床荟萃，2001，16（09）：402.
［6］Opie LH.The heart-physiology and metabolism.2nd ed［M］.New York: Raven Press, 1991：67-421.
［7］缪京莉，刘波，侯晓平，等.70岁以上老年慢性心力衰竭合并贫血的临床特征分析［J］.中国老年学杂志，2006，（08）.
作者单位：1.北京军区总医院干部病房一科，北京 100070；2.北京军区总医院血液科