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【摘要】 目的：观察阿托伐他汀早期强化治疗对急性冠脉综合征（ACS）的作用。方法：随机选择近5年收治的冠心病122例，随机分为两组。强化治疗组62例，选用阿托伐他汀钙10～40mg/d,口服，强化治疗以达到LDL-C小于70mg/dl(冠心病合并糖尿病者)、LDL-C下降30%～40%的标准。一般治疗组（对照组）60例，治疗选用不同的他汀类药。治疗指南依照1997《中国血脂异常防治建议》，即危险因子（+）、冠心病（+）：TC＜4.68mmol/L、LDL-C<2.60mmol/L。结果：两组治疗后与治疗前比较，LDL-C、TG、TC明显下降，有显著性差异（P<0.01）；强化治疗组LDL-C、TG、TC与对照组比较明显下降，有显著性差异（P<0.05），临床症状缓解差异亦有显著性（P<0.05）。结论：阿托伐他汀强化治疗能提高冠心病患者的疾病缓解率，每天剂量10～30mg是安全的，他汀类药物对冠心病患者防治有重要意义。
【关键词】 阿托伐他汀；急性冠脉综合征；早期；强化
急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它包括不稳定心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死等。ACS是冠心病的急危症，是人类排列前位的致死原因。多年来，双盲临床实验（RCT）证实，他汀类药物可以显著降低冠心病事件，成为冠心病不可缺少的治疗手段，尤其是强化治疗达标，使冠心病患者更大获益。
1 对象和方法
1.1 临床资料 选择我院近五年收治的ACS 61例，其中，男45例、女16例，年龄65～80岁，平均(61.8±5.3)岁。ACS诊断符合以下条件：①不稳定型心绞痛（UA）；②急性心肌梗死（AMI）。其中，AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。
1.2 方法 入选61例随机分为两组，两组患者的基础临床特征如年龄、性别、血压、体重指数、吸烟史、糖尿病、血脂，差异无统计学意义。早期强化治疗组31例，选用阿托伐他汀钙10～30mg/d，口服，早期强化治疗以达到LDL-C小于70mg/dl（急性冠脉综合症合并糖尿病者）和(或)LDL-C下降30%～40%。一般治疗组（对照组）30例，治疗选用（辛伐他汀或阿托伐他汀钙），剂量10mg/d,口服。治疗指南依照1997《中国血脂异常防治建议》，即危险因子（+）、冠心病（+）:TC<4.68mmol/L,LDL-C<2.60mmol/L。
治疗时间为3个月,剂量个体化调整，治疗期间登记、随访,资料完整者列入统计，治疗前后测定血脂浓度及肝肾功能。
1.3 统计学处理 数据用(±s)表示,均数间比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性,统计分析所用软件为SPSS10.0。
2 结果
两组治疗前后比较，LDL-C、TG、TC明显下降,差异有显著性(P<0.01);早期强化治疗组LDL-C、TG、TC与对照组比较明显下降,差异有显著性(P<0.05),结果见表1。临床症状缓解及心电图改善见表2，强化治疗组的有效率大于对照组(P<0.05)。
表1 两组治疗前后血脂水平（略）
注：与本组治疗前相比,*P<0.01，早期强化组和一般组相比**P<0.05
表2 ECG及临床改善（略）
3 讨论
斑块的组成和稳定性是动脉粥样硬化并发症最主要的决定因素。不稳定斑块具有薄纤维帽、大量的脂质核心、少量的平滑肌细胞以及过量的巨噬细胞的特点,易于发生破裂
继发血栓形成［1］。他汀类可通过抑制单核细胞源性的巨噬细胞内部的胆固醇的聚集,减少游离胆固醇的利用,或减少甲羟戊酸的合成来影响斑块的成分,提示他汀类药物具有稳定斑块的作用。他汀类药物还能改善内皮细胞功能失调,其介导的增强血管内皮功能表现为增加扩血管物质的合成,同时降低缩血管物质在血管壁上的活性,从而稳定内皮功能。
自美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)于2001年8月发表后,又有5个使用他汀类药物以临床事件为重点的大型试验(-HPS、PROVE-IT、PROSPER、ASCOT-LLA及ALLHAT-LLA)陆续公布了研究结果。国内外一些专家在多种场合以多种形式大力提倡积极、强化降脂,甚至建议通过加大他汀类药物的剂量把LDL-C降得越低越好［2］，NCEP新报告提示,强化治疗是降胆固醇治疗的新趋势:①极高危病人可以选择的LDL-C目标为70mg/dl(1.81mmol/L);②当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时,建议治疗强度至少应达到将 LDL-C水平降低30%～40%(标准剂量)。但临床应用时,常遇到血脂不达标、用药剂量偏低等问题，其主要原因是医生担心大剂量他汀应用会产生副作用。我们观察的12例患者中,强化治疗组和一般治疗组分别出现3例、2例转氨酶升高,是正常的1～3倍，仅1例达4倍,经停药保肝治疗一个月恢复正常。两组分别有2例出现头痛、恶心,3～5天后自行缓解,无一例因不良反应严重而自行停药现象。所用最大剂量是阿乐30mg/d,提示此剂量应用的安全性。2004年11月美国AHA年会公布了A to Z研究结果,支持高危病人强化降脂，而Z部分中提出的是辛伐他汀早期强化治疗方案与迟发保守治疗ACS的比较。这是一个国际性随机双盲研究,该研究一级终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、ACS再入院及卒中。随访6～24个月结果显示，对ACS患者,早期启用辛伐他汀强化治疗与延迟启用低剂量辛伐他汀治疗相比,一级终点发生率前者比后者相对下降11%,一级终点心血管死亡率前者比后者相对下降25%(P=0.05);还有,充血性心衰的发生率前者比后者相对下降28%(P<0.05)。这些都说明，对ACS患者早期进行高剂量辛伐他汀治疗的疗效,优于低剂量辛伐他汀治疗的疗效［3］。
4 结论
他汀类药物使ACS事件减少,除调脂外,尚有改善动脉粥样硬化斑块稳定性、改善内皮功能、增加血流、减少LDL氧化、抑制脂蛋白氧化修饰、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抑制血小板聚集以及减轻炎症反应等作用。应用适当剂量进行早期强化治疗,使LDL-C下降30%～40%或达70mg/dl,可使ACS患者得到更大获益,他汀类药物对ACS患者防治有重要意义。
【参考文献】
［1］ Roberts WC.Getting more people on statins［J］.Am I Cardiol,2002，90(6)：683-685.
［2］ 胡大一.心脏病学实践［M］.人民卫生出版社，2005：339-342.
［3］ 陈 丽，孙彩云．阿托伐他汀强化治疗在冠心病中的临床应用［J］.中国民康医学，2006，18(5)：105-107.
作者单位：大庆市林源医院内科,黑龙江 大庆 163813