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【关键词】 阑尾切除术 肠瘘 Crohn病 肺结核
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，其中，男13例，女7例。年龄4～66岁，平均37.2岁。拟诊为急性化脓性阑尾炎10例，急性单纯性阑尾炎8例，慢性阑尾炎2例。术后发生瘘的时间为4d～5年。其中，1个月内12例，2个月内3例，3个月内3例，术后17个月及5年各1例。
1.2 临床表现
手术后切口感染，流脓性液体继而流出肠液13例；腹腔引流管流出肠液2例；切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例；切口全层裂开并流出肠液1例；术后腹壁脓肿切开引流后流出肠液2例。
入院后均完善消化道或窦道造影检查，明确肠瘘发生部位、与腹腔的关系、窦道形成情况、肠道通畅情况。做消化道内镜明确有无合并症。末端回肠瘘10例，盲肠瘘6例，阑尾残端瘘2例，升结肠瘘1例，中段小肠瘘1例。
1.3 治疗
11例有感染症状者应用敏感抗生素抗感染。8例大流量肠瘘给予施他宁治疗。所有病例均使用双套管负压吸引进行窦道或瘘口冲洗，有5例经冲洗后自愈，其中，末端回肠瘘3例，盲肠瘘2例。
16例肠道功能良好的病人给予百普力营养液行肠内营养治疗，4例肠道功能有障碍者先行全胃肠外营养，肠道功能正常后改行肠内营养。
15例不能自愈的病人在经过充分的营养支持和完善的术前准备后行手术治疗。其中，回盲部切除术7例，右半结肠切除术4例，部分小肠切除术4例。术后病理证实合并Crohn病4例，肠结核3例，白塞病2例。
2 结果
治愈出院19例，因术后出现严重全身性混合感染、腹腔出血致多器官功能衰竭而死亡1例。
3 讨论
3.1 阑尾切除术致肠外瘘的原因
3.1.1 医源性损伤
多数外科医生在做阑尾切除术时倾向小切口而影响术野显露，术中对肠管牵拉、钳夹过度及盲目进行分离等操作，易损伤肠壁，尤其是在腹腔感染严重时肠壁水肿，损伤肠壁后不易发现，发现后也较难修补，修补后因腹腔感染的存在容易出现肠瘘。本组中有6例是由于此原因引起。其他原因有引流管过硬压迫损伤肠壁（本组有1例）、阑尾残端处理不妥（本组有2例）等也是重要原因。切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例。
3.1.2 误诊或合并其他肠道疾病
本组合并Crohn病4例、肠结核3例、白塞病2例，合并这些疾病的急性阑尾炎在术中、术后处理不当均易引起肠外瘘。
Crohn病是一种慢性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道任何部分，而以末端回肠最为常见，故又称末端回肠炎、节段性肠炎。其发病原因至今还不清， 病理变化可以累及胃肠道从口腔到肛门的任何部分，但以末端回肠最为常见。急性期病变主要侵犯黏膜下层， 黏膜表面呈充血水肿；慢性期病变区显著纤维化，尤以黏膜下层和浆膜层为甚，受累肠段僵硬和呈“橡皮管样”坚韧。临床分型依据发病缓急程度、病理变化过程与临床表现症状可分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、梗阻型、腹腔肿块型、腹膜炎型、出血型、中毒性巨结肠型［1］。急性阑尾炎型以右下腹痛、肌紧张、发热、白细胞增多为主要表现，临床上酷似阑尾炎而易误诊，但起病稍缓，有时可伴有腹泻。
白塞病除具有白塞病的口腔、外阴、眼部糜烂溃疡、躯体皮肤痤疮样皮疹及皮肤针刺征阳性外，反复发作的腹痛、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、肠外瘘是其常见症状。病变部位在回盲瓣附近，反复发作性腹痛多位于右下腹，易误诊为慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。手术创伤会激发症状的急性发作，术后短期内出现严重的出血、穿孔或肠外瘘等。
肠结核的好发部位为回盲部［2］,分为溃疡型和增殖型。临床上常有腹痛、腹胀、消瘦、发热，表现无特异性，术前诊断率不高。术中多见肠管广泛粘连，水肿严重，或有局部脓肿形成。手术分离时易损伤肠壁。
3.2 肠外瘘的预防
3.2.1 完善术中操作,避免医源性损伤
手术切口应保证良好的暴露， 以利于手术操作、脓液清除，减少盲目操作造成的肠管损伤；勿粗暴操作而损伤肠管。术后切口感染时应小心处理，避免盲目进行二次缝合或切口搔刮直接损伤肠管。
3.2.2 避免误诊、漏诊
①注意术前详细的病史采集和全面查体，不能仅满足于现有的症状、体征，而忽视辅助检查。②深入分析病情，仔细鉴别诊断，避免误诊、漏诊。术中发现阑尾无明显病变而不能解释临床症状时，不应盲目地切除阑尾，应扩大切口仔细探查回盲部、末端回肠等有无其他病变存在，尽可能获取病理资料，明确诊断，以利于进一步治疗。如探查阑尾正常，而盲肠和回肠充血红肿呈节段性分布，应考虑Crohn病急性期，则不应行阑尾切除术［3］。 如果受累肠段僵硬或呈“橡皮管样”坚韧，肠腔显著狭窄而引起慢性肠梗阻，则应考虑Crohn病慢性期，需要切除狭窄肠段或行狭窄成形术。如发现腹腔内有淡黄色腹水、腹腔内粟粒状结节、肠系膜淋巴结肿大融合成团、肠管广泛粘连、回盲部肿块时应考虑肠结核，手术以解除梗阻为主，不可对肠管粘连进行广泛的分离，以免发生肠瘘。
3.2.3 重视术后处理
Crohn病是一种需要药物控制的疾病，外科手术不能改变其基本病程，因此，一旦诊断为Crohn病应进行包括药物、要素饮食或肠道外高营养、对症、心理治疗及外科手术在内的综合治疗。药物可选用糖皮质激素、水杨酸偶氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素A及雷公藤多甙。给白塞病病人使用激素、秋水仙碱、甲氨蝶呤等可防止内脏损害。早期联合、足量、规律、全程用药对于肠结核及合并肠外结核者可达到治愈的目的，加强营养支持可提高病人对手术和抗结核的耐受力。
【参考文献】
［1］陆东晓.克隆病的发病机制与诊治临床［J］.现代康复，1998，2(4):59-62.
［2］丁士刚，吕愈敏.肠结核的内镜诊断［J］.内镜，1994，11(5):289-290.
［3］胡 伟.克隆病早期诊断的有关问题［J］.江西医药，1997，32(1):20.
作者单位：黑龙江省克山县中医院，黑龙江 克山 161600