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褥疮即压疮，是由于局部软组织持续受压，血流动力学的改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性坏死［1］。我院内分泌科在2007年10月收治1例老年多发性腔隙脑梗死并发褥疮感染的糖尿病患者，经过60d的精心护理，取得显著效果，现将护理方法报道如下：
1 病历摘要
患者，男性，77岁，退休干部。主因口干、多饮、多尿25年，全身多处溃烂3个月，昏迷2天于2007年10月6日收住院。住院诊断：低血糖症，多发褥疮感染，2型糖尿病，糖尿病大血管病变，高血压3级，多发腔隙性脑梗死及脑出血后遗症，血管性痴呆，右侧颈内动脉支架置入术后。糖尿病史25年，老年痴呆2年。2007年7月1日行走时不慎摔倒致“右股骨粗隆间骨折”行右股骨粗隆间骨折闭合复位外固定架固定术，在家护理不当出现后背、臀部及双下肢多处皮肤溃烂，给予烤灯照射、外用云南白药，无好转。近期患者进食不规则，进食少时未减少胰岛素剂量，于2007年10月4日在家意识不清，进食少，仍继续胰岛素注射，10月5日出现昏迷。测定血糖2.6mmol/L，到我院急诊，经过静脉滴注葡萄糖后意识恢复。入院护理检查：共10处褥疮，其中3处IV度褥疮；骶尾部13cm×12cm，背部7cm×8cm，左侧髋关节部位有3cm×3cm，右侧足跟、外踝3处有3cm×3cm溃烂，有大量脓性分泌物伴恶臭、左右侧膝部各有3cm×3cm结痂，左足外踝2cm×3cm压红，左足跟4cm×5cm呈紫黑色，褥疮边缘皮肤均有不同程度的红肿、硬结。请普外科、烧伤科及营养科会诊，加强换药、抗感染、营养支持、人胰岛素控制血糖及对症治疗。经过60d的精心护理，患者全身情况明显好转，病情稳定，除骶尾部褥疮外，其余均已修复，患者家属要求出院，回家继续换药、治疗。
2 护理
2.1 全身皮肤护理
护理关键是解除局部皮肤压力，采用“单人分位三步翻身法”。每2～3h定时翻身1次，翻身时避免拖、拉、扯等动作。建立床头翻身卡，每班记录翻身时间、翻后体位、护理人员。严格交接班，每天责任护士床旁交接班。该患者褥疮较多，防褥疮部位再次受压显得尤其重要，翻身后使用靠垫，根据骨隆突处和受压部位将肢体摆放功能位，保持舒适。应用气垫床，保持床单位清洁，及时更换床单和衣裤。肛周皮肤便后及时用软纸巾擦洗干净，以免污染尿道口及创面引起二重感染，并给予小檗碱及蒙脱石散口服止泻。
2.2 肺部护理
患者长期卧床，入院时已出现痰液黏稠，无力咳嗽、排痰。为预防肺部感染，给予盐酸氨溴索300mg加入生理盐水200ml雾化吸入，每天2次，拍背以促进排痰，防止坠积性肺炎的发生。鼓励患者多饮水以冲洗尿道。尿培养2次检出热带假丝酵母，可能因患者自身免疫功能低下、侵入性插管技术及大量长期广谱抗菌药物的应用导致体内菌群失调所致。
2.3 控制血糖
首先，根据患者血糖值，采取药物、饮食相结合的方法制订控制血糖护理计划。其次，定时、动态地检测血糖水平，包括餐前、餐后及空腹血糖，将血糖控制在理想水平，有效缩短创面愈合时间。
2.4 定期对褥疮创面做细菌监测
按无菌技术原则进行操作，用生理盐水棉签直接取脓液，做细菌培养和药物敏感实验，根据结果选择抗菌药物。
2.5 营养支持
对患者营养状况进行检测评估，在控制血糖的基础上增强营养，控制总热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的糖尿病饮食。以流质、半流质为主，少量多餐。总热量1 890～2 205kcal/d，蛋白质63～76g/d，每日进食三九匀浆膳（全营养液）200ml/次，3次/d，同时加酸奶2杯。每周输注血浆以补充白蛋白，输血、氨基酸等营养支持，至创面肉芽长满为止，为促进褥疮的愈合起到关键作用。
2.6 创面处理
褥疮每日清创换药，0.5%的碘伏擦拭。溃烂处保持干燥，每隔1小时用氧气吹创面。如褥疮面积小、感染轻，可直接用0.5%碘伏擦于褥疮处，每日3～4次，涂擦后取侧卧位，避免药物被擦去，整个治疗过程均采用暴露疗法。对感染严重、分泌物多的褥疮，局部彻底清除黑色结痂及坏死组织，露出新鲜肉芽组织；骶尾部创面大，深达筋膜组织，剪除创面黑痂后，用3%双氧水冲洗创面，用生理盐水涡式冲洗，清洁创面；早期应用银锌霜均匀涂于单层纱布上做成类似“油纱”覆盖创面，用扶济复局部均匀喷湿创面，约4 000IU）(10×10 cm)2，再用无菌纱布覆盖，2次/d，应用大约4周后创面愈合良好，可见肉芽组织生长，改用优赛填塞伤口，外层使用安普贴包扎固定。换药间隔时间以优赛完全浸湿为准，渗出液较多时一般每天换药1次，渗出液减少时间隔2～3d换药1次，待肉芽组织填平时，均改用安普贴薄膜直接贴于伤口处，直至上皮组织完全覆盖愈合。碘伏是碘与表面活性剂聚维酮相结合而成的不稳定络合物，表面活性剂起载体与助溶作用［2］，有灭菌、保护新生肉芽组织功能。可使褥疮创面渗出减少、收敛，促进肉芽组织生长，达到清创、去腐生肌的目的。银锌霜含有磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌和助渗剂Azone，具有抗感染能力强、有助于上皮细胞生长、操作方便、无毒副作用等特点。动物实验已证实，对创面的愈合具有显著疗效［3］。扶济复主要活性成分为重组人碱性成纤维细胞生长因子，提高机体免疫机能，降低创面感染机会，并能促进成纤维细胞的增殖，促进新生毛细血管的形成，促进上皮细胞增殖和向创面中心覆盖，加速神经纤维再生，恢复运动和感觉功能，同时抑制胶原酶的表达，防止形成病理性瘢痕，具有促进修复和再生的作用［4］。优赛为藻酸盐敷料，由藻酸钙纤维和水胶体颗粒组成，具有较强的吸收作用，可以充分吸收伤口内的渗出，敷料浸湿后呈水凝胶体状态，使伤口保持湿润；安普贴是一种胶体敷料，可以吸收少量的渗出，为伤口提供湿润的环境，加速上皮细胞的移行［5］。
2.7 康复锻炼
制定康复训练计划，注意保持各关节处于功能位置，防止足下垂，被动活动各关节部位，进行静力性肌肉等长收缩运动等。
2.8 做好出院指导工作
为预防出院后再次发生褥疮，做好出院指导显得非常重要。如按时服药，控制血糖，预防感冒，加强营养，定时翻身拍背，注意避免全身隆突处受压，保持床单清洁、干燥、平整及皮肤的清洁。教会病人亲属翻身的技巧，如创面尚未完全愈合，教家属学会换药并交待注意事项等。
3 小结
患者发生褥疮，除了长期卧床不起、营养状况差外，还与家庭护理不当有关。因此，要加大全民健康教育力度，指导家属护理的基本常识与方法。如让家属掌握瘫痪病人的翻身方法、次数及功能锻炼的方法；同时，要加强患者的皮肤护理，勤擦洗、勤按摩，保持床单整洁。若出现皮肤发红，不要继续按摩，避免皮肤再次受压即可。如已出现褥疮应及时处理，防止进一步发展。
【参考文献】
［1］郝建春,张 妍,秦丽芬,褥疮防治现状［J］.中华护理杂志,1996,31(1):44-46.
［2］谢瑞娟，杨章群，刘 宁，等.碘伏治疗压疮的应用现状［J］.护理学杂志，2005，20（6）：79-81.
［3］崔晓林，郭振荣.中华整形烧伤外科杂志，1994,10(1):5-6.
［4］蔡雪青.1例珍石烧伤膏与扶济复联合应用治疗褥疮的护理［J］.现代护理，2007，1（2）：103.
［5］李频华，赵春英.褥疮护理进展［J］.实用护理杂志，1995，（10）：44-45.
作者单位：山东省青州荣军医院内分泌科，山东 青州 262500