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【关键词】 失眠 诊断 药物治疗
失眠是一种常见的生理心理疾患，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外事故。药物是治疗失眠的重要方法之一，根据2002年全球失眠调查显示，有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠，其中约20%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题。近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗，提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则［1］。
1 失眠的定义
通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6 h；（5）日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
2 失眠的分类
根据病程分为：（1）急性失眠：病程小于4周；（2）亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月；（3）慢性失眠：病程大于6个月。
3 失眠的诊断
失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍，该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外，还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。其中一般情况包括临床症状、睡眠习惯（询问患者本人及知情者）、体格检查及实验室辅助检查（包括脑电图）；专项睡眠情况根据具体情况选择进行，包括：（1）睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VSV）等；（2）多导睡眠图（PSG）；（3）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）；（4）体动记录仪（actigraph）；（5）催眠药物使用情况。
4 失眠的药物治疗
目前常用苯二氮类和非苯二氮类催眠药物。美国精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-IV）提到非苯二氮类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物。长期、顽固性失眠应在专科医生指导下用药。临床治疗失眠的目标为：（1）缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总时间；（2）保持正常睡眠结构；（3）恢复社会功能，提高患者的生活质量［2，3］。
4.1 苯二氮类
在20世纪60年代开始使用。主要特征有：（1）非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮（GABA-BZDA）复合受体，具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用；（2）通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期；（3）不良反应及并发症较明确，包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；（4）长期大量使用会产生耐受性和依赖性［4］。
4.2 非苯二氮类催眠药物
出现于20世纪80年代，主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物，其主要特征有：（1）由于选择性拮抗GABA-BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用；（2）可改善患者的睡眠结构；（3）治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。
5 失眠治疗的临床应用
5.1 一般原则
治疗失眠应选择非苯二氮类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和（或）其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包括三方面：（1）病因治疗；（2）睡眠卫生和认知-行为指导等；（3）药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法，注意充分发挥患者的主观能动性［5］。
5.2 催眠药物治疗的指征
失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗该疾病。一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原则：急性失眠应早期药物治疗；亚急性失眠应早期药物治疗联合认知-行为治疗；慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。
5.3 持续治疗与间断治疗
对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑，提倡间断性用药，但相关研究甚少且推荐剂量各异，目前尚无成熟的间断治疗模式，可推荐进行“按需用药”。“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求，考虑使用短半衰期镇静催眠类药物，强调妊娠期及晡乳期可在症状出现的晚上使用，待症状稳定后不推荐每天晚上用（推荐间断性或非连续性使用。）有临床证据的能“按需用药”，镇静催眠药物的具体策略是：（1）预期入睡困难时，于上床前15 min服用；（2）根据夜间睡眠时间的需求，于上床30 min后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5 h醒来，无法再次入睡时服用；（3）根据白天活动的需求，即当第2天白天没有重要工作或事情时服用。
6 特殊患者的失眠治疗
6.1 老年患者
对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查，最好能有睡眠日记。首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段，必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮类药物，以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力，从而导致外伤或其他意外。一些药物代谢动力学的参数值，如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改变，因此需注意一些代谢产物仍有活性的药物，它们会导致日间过度镇静和其他残留效应。建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗（3～5 d），且不主张逐渐加大剂量，同时需密切注意观察。非苯二氮类药物清除快，故不良反应相对较少，更适合老年患者［6］。
6.2 儿童
催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安全性尚未证实，个别病例可考虑短期使用，但须严密监测。如确实需要药物治疗，应该将患者转诊给睡眠医学专家。
6.3 妊娠期及晡乳期患者
目前尚无相关资料证明妊娠期及晡乳期妇女使用镇静药物的安全性，建议这类患者慎用。
6.4 围绝经期患者
对于围绝经期和绝经后的失眠妇女，应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。
7 失眠药物治疗的换药指征
7.1 一般指征
考虑换药的情况有（1）推荐的治疗剂量内无效；（2）产生耐受性；（3）不良反应严重；（4）与治疗其他疾病的药物有相互作用；（5）长期大量使用（＞6个月）；（6）老年患者；（7）高危人群（有成瘾史的患者）。
7.2 将苯二氮类换为其他催眠药物
目前，很多研究针对长期接受苯二氮类药物治疗的慢性失眠患者，用非苯二氮类药物（唑吡坦和佐匹克隆等）替代治疗。换药时，苯二氮类药物应逐渐减量，同时非苯二氮类药物开始使用并逐渐加量至治疗量，在2周左右完成换药过程。
8 终止药物治疗的指征
当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（抑郁障碍）或生活事件相关，病因去除后，也应考虑停药。停药应有步骤，需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者重新评估。常用的减量方法为逐步减少夜间用药，在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。
9 结论
慢性失眠患者的药物治疗持续时间目前尚有争议。一般各国专家的推荐疗程为数周。但在临床工作中，多数专家认为治疗持续时间没有明确规定，并且应根据患者情况而调整剂量和维持时间。因此，药物治疗失眠的前几周一般采用持续治疗，在随访过程中根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。众所周知，服用催眠药物会一定程度地影响次日早晨的认知功能，特别是半衰期长的药物，因此治疗周期宜短。近年来国际上召开了3届国际睡眠障碍论坛专家研讨会，会上提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则，提倡重视良好睡眠习惯的培养，心理和环境的自我调节，从而改善失眠患者的睡眠质量，提高健康水平。
【参考文献】
［1］张苏范.寻因治疗睡眠障碍［J］.心理与健康，2002，05：56.
［2］张继志. 睡眠和睡眠障碍［J］.心理与健康，1995，05：5-6.
［3］林世栋. 睡眠障碍与失眠［J］.中国社区医师，2002，14：15-16.
［4］张宝和.轻度认知损坏的睡眠障碍［D］.中国人民解放军军医进修学院，2005.
［5］敖龙江. 睡眠障碍的临床特征与治疗［C］.睡眠医学与精神卫生研讨会（中国科协2005年学术年会第50会场）论文汇编，2005年.
［6］王鲁年.老年睡眠障碍的诊断与治疗［C］.首届全国睡眠医学论坛文集，2005年.
作者单位：广东省深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116