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【关键词】 抑郁症 受体假说 药物药理特征 临床评价
抑郁症是精神科常见病、多发病，具有高患病率（约3%～5%）、高复发率（约70%～80%）、高致残率（约25%），有躯体功能和社会功能减退50%显慢性病程和高致死率（约15%～25%，最终自杀成功），在全球疾病负担排序名列第5位，推测到2020年抑郁症将成为继冠心病后第2位疾病负担。抑郁症可分为三个类型：①忧郁型抑郁症；②非典型抑郁症；③混合型抑郁症［1］。
1 抑郁症发生的受体假说，发生机制及临床表现
1.1 抑郁症发生与5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）能投射不足有关：（1）当投射到额叶皮质，表现：抑郁心境和注意迟缓；（2）当投射到边缘，表现内疚、自残、自杀；（3）当投射到纹状体，可引起运动性阻滞和激越；（4）当投射到下丘脑，引起植物神经症状，愉快感减退及睡眠异常。
1.2 抑郁症发生相关机制类型
1.2.1 5-HT低下性抑郁症 当5-HT能低下，可引起焦虑、冲动和抑郁，即焦虑性抑郁。焦虑时唤醒性增加，导致失眠。冲动在思维上表现为强迫观念；情感上表现为易激惹；在行为上表现为攻击，焦虑限制了向外攻击；抑郁促进向内攻击，即自杀。
1.2.2 NE低下性抑郁症 当NE能低下时，引起警醒性下降，警醒性下降轻则精神运动性阻滞，重则思睡，精神运动性阻滞，首先损害注意力和记忆力，导致学习能力减退，其次损害导致社会功能减退，即阻滞性抑郁。
1.2.3 DA低下性抑郁症 中脑-边缘多巴胺通路功能低下，引起嗜睡、厌食、兴趣减退精神运动性阻滞和人格解体，也称为阻滞性抑郁。
1.3 临床选择
1.3.1 临床上对5-HT低下性抑郁症一般考虑使用有镇静性5-HT能药物可取较好疗效，如氟伏沙明、米氮平。
1.3.2 而对NE低下性抑郁症患者要选择兼有提高NE水平的药物，可提高患者原动力，增强快感，提高食欲，如氟西汀、文拉法辛，但NE水平的提高，可引起高血压，故高血压患者不能使用。
1.3.3 对DA低下性抑郁症，可选药物舒必利、非典型抗精神病药物和溴隐亭，但NE或DA低下引起阻滞性抑郁症临床难以鉴别，一般先按NE低下性抑郁症处理，无效时再按DA低下抑郁症处理。
总之，抑郁症主要表现海马、下丘脑的部位的5-HT降低，从抗抑郁药效应来说，升高5-HT能最重要，因为中枢5-HT能分布散广；升高NE次之。
2 不同机制代表药物临床应用分析［2，3］
2.1 氟西汀
氟西汀间接激动NE能，故无镇静效应，对青少年抑郁及阻滞性抑郁疗效好；联合苯二氮类药物可治疗焦虑性抑郁；联合抗精神病药物阻滞D2受体、又能增加5-HT能，对精神病性抑郁效果可；对慢性疼痛的躯体不适与偏头痛，病人由于5-HT和NE能低下，氟丙汀临床有可靠的疗效。
2.2 帕罗西汀
帕罗西汀通过抑制5-HT回收而增加5-HT能改善抑郁，从阻断NE回收的绝对强度来看，由强到弱依次为帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和依他普仑。帕罗西汀也是5-HT和NE双回收阻断剂、对于双相抑郁的患者，帕罗西汀联合锂盐治疗，耐受性好、 转躁率低；对产后抑郁帕罗西汀有较好的疗效。但对于老年性抑郁，帕罗西汀在老人中血药浓度比年轻人高78%，偶有发生谵妄。美国FDA只批准帕罗西汀用于广泛性焦虑症的SSRIs，研究表明：帕罗西汀比苯二氯药物起效慢，但降低焦虑比苯二氟类药物高。
2.3 舍曲林
舍曲林不但拟5-HT能而且还轻度拟多巴胺DA能，故对忧郁性抑郁症的效果比氟西汀和帕罗西汀好；舍曲林可联合奥氮平治疗难治性精神病性抑郁症。目前认为舍曲林对不稳定性心绞痛或最近心肌梗死的抑郁病人，对其心脏功能无不良影响，对抑郁有中度改善。
2.4 氟伏沙明
氟伏沙明通过抑制5-HT回收而增加5-HT能改善抑郁，SSRIs阻断5-HT回收强度由强到弱依次为帕罗西汀、依他普仑、舍曲林、氟西汀、西酞普兰和氟伏沙明，由于氟伏沙明阻断5-HT回收最弱，故氟伏沙明通常需较高剂量才能起效（100 g/d以上）；另一方面，氟伏沙明激动DA神经元突触前膜上5-HT2A受体，抑制DA释放，改善妄想，故对妄想性抑郁有效。氟伏沙明增加5-HT能预防自杀有效，且超量相对安全，是抑郁性自杀的首选药物。氟伏沙明有镇静效应，治疗焦虑性抑郁效果好。其实它是SSRIs中引起性功能障碍最少抗抑郁药。
2.5 西酞普兰
西酞普兰通过抑制5-HT回收而增加5-HT能改善抑郁，西酞普兰对其他神经递质无效应，故常用于老人。西酞普兰联合不典型抗精神病药物（如奥氮平）治疗精神病性抑郁特别有效；联合雌激素替代治疗更年期和绝经后抑郁患者的抑郁症状、焦虑、躯体不适主诉能有显著改善，由于雌激素增加5-HT能稳定心境，经前雌激素撤退，5-HT能低下引起孕龄妇女经前焦虑和激越。
2.6 曲唑酮
曲唑酮阻断5-HT回收，增加5-HT水平，激动突触后膜5-HT1A受体，并且曲唑酮还阻断α1受体和组胺H1受体，故适用焦虑性抑郁；又可用于伴严重失眠的焦虑和抑郁症。
2.7 文拉法辛
文拉法辛阻断5-HT和HE回收，其中5-HT能加速NE，引起β受体向下调节，而β受体向下调节与抗抑郁起效相关联，故文拉法辛能快速抗抑郁，适用焦虑性抑郁症；老年人抑郁通常为激越性抑郁或焦虑性抑郁，文拉法辛增加5-HT能、稳定心境、适合治疗激越性抑郁或焦虑性抑郁； NE和5-HT都参与疼痛通路， 5-HT和NE双回收抑制剂对外科手术后疼痛，经前心绪不良障碍，相关联的发作性疼痛和不适性躯体疼痛，伴轻性抑郁慢性疼痛均有止痛作用。文拉法辛临床常用于难治性抑郁症的治疗。
2.8 米氮平
米氮平为去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂，鉴于米氮平能快速增加NE和5-HT释放，故能快速抗抑郁。米氮平不仅能改善睡眠和焦虑，而且能改善抑郁的核心症状，可用严重抑郁、难治性抑郁症，也可用于老年抑郁，但米氮平有轻度抗α1受体可引起全身血管扩张，导致直立性低血压、诱发老年人脑梗死、心胶痛，甚至心肌梗死，也可增加跌倒发生和骨折。
3 总结
随着社会发展、工作生活节奏加快、竞争日益激烈，精神压力加大导致抑郁症的发病率、患病率逐年增加。新型抗抑郁药应运而生，且品种繁多，抗抑郁药疗效和不良反应取决于药物药理性能和个体差异有关，临床常用新型抗抑郁主要是SSRIs，SSRIs的优点有：1、疗效与三环类相当；2、起效时间1～3周或以上；3、除5-HT外其他受体几乎没有影响，因此不良反应少；4、不降低抽搐阈值，不促发癫痫；5、几乎没有心脏毒性，可以放心用于心脏病患者。其缺点：1、因为激动5-HT2受体影响性功能、长期用药依从性受影响；2、因为激动5-HT3受体可产生恶心、呕吐、食欲下降；3、某些SSRIs抑制细胞色素P450同工酶、2D6和3D4，会干扰不少抗精神病药物和三环类药物的代谢［4］。
【参考文献】
［1］王祖新. 精神病治疗和精神药理发展概况［M］. 北京：北京医科大学，协和医科大学联合出版,1992:29-34.
［2］喻东山. 精神科合理用药手册［M］. 南京：江苏科学技术出版社,2005:217-312.
［3］沈渔邨. 精神病学［M］. 第三版.北京：人民卫生出版社,2001:681-703.
［4］中国处方网. 北京大学精神研究所. 司天梅教授,2007-08-01.
作者单位：福建省莆田市慈康医院，福建 莆田 351144