护理病历质量缺陷的表现与控制

【摘要】  目的：以湖南省护理文书书写规范及管理规定为标准，提高护理病历的书写质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷，保护护理人员自身的利益。方法：随机抽取本院2006年逢双月的出院病历480份，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果：缺陷明显，原因集中在重视思想不够，时间紧、任务重，业务素质欠缺，质控力度不够等四个方面。结论：加强护理人员的职业道德教育，提高法律意识和业务素质，加强质量监控、科学配置人力资源是提高护理病历书写质量的主要措施。

【关键词】  护理病历 质量控制

    护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。对它的书写应该客观、真实、准确、及时、完整、签全名［1］。在人们维护自身利益的法律意识不断觉醒的今天，对医院的病历质量提出了更高更具体的要求，护理病历的记录已经成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此，提高护理病历的书写质量，确保各种医疗记录的准确性、及时性、完整性至关重要。现将我院质控科一部分护理病历质量缺陷的表现与控制的做法总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  资料选择方法 

　　从2006年逢双月份本院4个科室的出院病历中每科随机抽样20份，共计480份护理病历，逐份进行检查评分，对其中存在的缺陷详细的记录并分析。

　　1.2  资料检查评定标准 

　　以2004年2月湖南省卫生厅编写的《护理文书书写规范及管理规定》为标准进行评定。

　　2  结果

　　2.1  归档病历检查合格率

    表1中可以看到本院2006年逢双月份抽查的归档护理病历中合格率大于90%，并呈逐渐上升趋势。表1  2006年逢双月份归档护理病历检查合格率比较(略)

　　2.2  各种护理记录单缺陷所占比例

    从表2中可知精神科监护记录单缺陷占首位，其次是一般护理记录单和体温单，因为我院是精神病专科医院，每个精神病患者入院都必须书写精神科监护记录单，长期住院者后期书写一般护理记录。表2  2006年逢双月份归档护理病历中缺陷记录单所占比例（略）

　　2.3  护理病历各项记录缺陷分类（见表3）表3  护理病历缺陷分类（略）

　　3  护理病历缺陷的原因分析

　　3.1  护理人员自我要求放松，工作标准降低，对护理病历质量重视不够 

　　从以上缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于工作态度不认真，责任心不强，工作懒散，粗心大意，缺乏护理人员应具备的质量意识和科学工作态度所造成的，忽视了病历在医疗、教学、科研、预防、信息管理、法律等方面的重要作用，影响了护理病历质量提高。

　　3.2  护理工作任务重、时间紧，重操作、轻书写 

　　护理人员配备不足，工作任务过于繁重，每天处于超负荷、高强度的运作中，时间紧迫，更多的时间用于各种操作和基础护理中，普遍存在重操作、轻书写的思想倾向，没有养成及时记录的习惯，造成如护理措施实施后没有处理效果记录；记录不连贯，诸如此类的缺陷。

　　3.3  护士业务素质欠缺，书写质量内涵掌握不够 

　　一些护理人员专业理论知识上欠缺，专科护理特点不够熟悉。例如，对一个木僵病人，不知道如何观察木僵的程度，如何去描述，怎样制订出全面的护理措施。

　　3.4  环节质控力度不够 

　　护士长没有充分重视护理病历的环节质量控制。全科护理人员的护理病历质量意识不够。科护理质控员没有及时做好环节质控，对病历的动态监控不够，出现问题不能及时向当事人及护士长反馈。

　　4  管理措施

　　4.1  加强职业道德教育，提高法律意识 

　　结合“以患者为中心，以质量为核心”的医院管理年活动，在全院职工中开展职业道德教育的培训，制订《职工行为规范手册》，从服务理念、服务语言、服务行为方面作出详细的规范，要求从业人员遵守执行，提高护士的责任心，改善服务态度，以严谨科学的态度客观、真实、准确、及时、完整地书写护理病历。同时组织护理人员认真学习新的《医疗事故处理条例》，明确医疗事故中举证倒置的含义［2］，要求护士任何一个工作步骤都不能违背法律法规、新的部门规章。

　　4.2  加强质量监控，环节质控和终末质控同时抓，落实奖惩制度［3］ 

　　质量监控是保证护理病历书写质量的关键环节。首先，定期培训护士长和质控员，使之熟悉护理文书的书写要求，并把终末院控中发现的问题归类，找出原因，统一正确书写的模式，在培训过程中反馈，并贯彻到科室实施，然后科室做好环节质控。护士长、质控员每天检查在架病历，发现问题，落实到人，及时纠正，并记录在档，组织全科护士学习分析，避免同样的错误再次发生。科室对于工作责任心不强而导致的缺陷实施处罚制度，出院病历科室认真做好科控，做到不合格病历不出科。最后，院质控科按护理病历的评定标准仔细检查每份出院病历，发现问题反馈给科室，限期及时修改，并且找出缺陷存在的原因，制订预防相关缺陷的措施，定期在护士长会上反馈，对做得好的科室予以表彰，对存在的缺陷按医院相关病历管理文件处罚。

　　4.3  提高护理人员的业务素质 

　　定期组织全院护理人员业务学习，并且以做习题、考试答题的方法促进学习，使每一个护理人员掌握护理病历书写的方法，熟悉精神科的专科知识，知道了该写什么，怎样写才能客观、真实、准确、及时、完整地完成护理病历的书写。

　　4.4  做好人力资源的配置，提高护理书写质量
 
　　积极给院领导建议增加护理人员数量的配备，在全院根据现有护理人员的资历、职称、经验、能力全面考察，合理地配置科室的护理人员，保证低资历的有上级老师指导，科室有护理书写质量的把关人员，纠正重操作、轻书写的错误观念，对书写护理病历给予时间上的支持，从而保证护理书写质量。

【参考文献】
  　　［1］湖南省卫生厅.护理文书书写规范及管理规定［M］.湖南省科学技术出版社，2004，3，2.

　　［2］湖南省卫生厅医政处.医疗事故处理条例及其配套文件汇编.湖南，2002，8.

　　［3］徐太勇.病历环节质量缺陷主要表现与控制［J］.中国卫生质量管理，2005，3：22-24.

作者单位：湖南省娄底市康复医院，湖南 娄底 417000