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【摘要】 目的：探讨化脓性髋关节炎X线表现及早期诊断。方法：收集我院经临床证实的化脓性髋关节炎100例，回顾性分析化脓性髋关节炎临床及X线表现与分型的关系。结果：据化脓性髋关节炎原发和继发的不同分4型：Ⅰ型（滑囊型），Ⅱ型（髂骨型），Ⅲ型（股骨型），Ⅳ型（坐骨型）。结论：认识分型的X线特点有助于早期诊断和预后估计。
【关键词】 髋关节；化脓性关节炎
化脓性髋关节炎是一种急性的严重关节感染，一般多发于婴幼儿和少年儿童。近年，成人及老人的化脓性关节炎亦逐渐增多。髋关节炎的发病率最高，约占化脓性关节炎的50%以上，后果也最严重。因髋关节位置深，周围肌肉厚，儿童对检查不合作，且髋部神经支配复杂，症状多变，以致延误诊断，影响治疗，导致关节强直，丧失功能而造成终生残废。近年来，因为急性血源性骨髓炎及化脓性关节炎发病率正在下降，医师对本病的警惕性低，专门研究骨关节感染性疾病的人很少，所以一旦发病，常常延误诊断，且治疗不当造成严重后遗证。
1 资料与方法
1.1 资料
本文100例，年龄5个月～54岁。＜20岁占75%。左髋病变44例，右髋56例。用柯达500mA X线机。CT扫描采用SimensAR.C，层厚5mm，层间距5mm，矩阵320×320，行股骨头轴位连续扫描。MRI采用ASM 016P低场磁共振成像系统，行股骨头冠状位、轴位扫描，选用体线圈、大视野、SE序列，层厚5～10mm。
1.2 感染途径
1.2.1 金黄色葡萄球菌感染
临床上，致病菌多为金黄色葡萄球菌，占75%以上。①血源性感染。②直接蔓延，股骨上部及髂骨炎症蔓延到髋关节。③髋关节穿刺继发感染。④髋关节手术引起感染。⑤人工关节感染。
1.2.2 其他部位的感染及外伤史
发病前70%患者有全身其他部位的感染及外伤史。①全身症状：起病急、寒战、高热，呈典型急性感染中毒症状。②局部症状：患髋痛，呈屈曲、外展、外旋的被动体位。儿童患者膝关节痛，体温高，脉快，髋前有压痛。叩击痛、托马症（+）。血液检查：WBC高，中性分叶细胞高，ESR高，CRP（+）。X线表现：早期X线片示髋关节周围软组织肿胀；软组织密度增加，关节间隙增宽。小儿骨骺核外移。中期，关节软骨破坏后，关节间隙变窄；继而关节面骨质糜烂破坏；两者均以关节负重区软骨破坏严重处最明显；严重时，干骺端化脓坏死，可发生病理脱位。③关节面以外的骨边缘性侵蚀和破坏，是化脓病变从关节囊韧带附着处侵入骨内的征象，意味着已沿着关节软骨下骨质蔓延，在骨内已形成脓肿（见图1、图2）。此时进展快速，很快出现骨质破坏，游离骨块，关节塌陷，关节软骨广泛破坏，造成极严重的后果。关节间隙变窄或消失，关节错位，头颈缺损，骨性融合。
2 结果
根据化脓性感染源发育关节和由骨髓炎蔓延特点，病变在关节部位，继发骨质改变限于肌骨头及髋臼附近56例，初发于髂骨者向关节蔓延21例，初发于坐骨、耻骨向关节蔓延5例，由髂骨向关节蔓延18例。X线表现有软组织肿胀、关节间隙狭窄、关节脱位、骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化等。
关节囊肿胀占82%，多数为囊外脂肪层、闭孔外肌、臀部。关节狭窄病例中，髋臼顶部和股骨上缘多见。脱位以髋关节半脱位为主。骨质变化以髋臼缘顶部和股骨头上缘为主，占55%。
3 讨论
髋关节属球凹关节，由髋臼和股骨头组成。髋臼与股骨头均被有关节软骨面，髋臼的软骨面呈马蹄形覆盖在髋臼后上方、前方及后方，其中心及下方缺少软骨面。股骨头的关节软骨覆盖在中心凹以外的整个股骨头。起始于髋臼切迹两旁中心窝的骨圆韧带中止于股骨头中心窝。该韧带在股骨半屈内收时最紧张，半屈内旋时最松弛。髋关节的神经为闭孔神经前支，闭孔神经后支部分在膝关节囊，有髋关节疾患的儿童，往往对疼痛来源分辨不清，而述同侧膝关节疼痛，应引起重视。腰大肌、耻骨、髋关节囊间有一滑囊，称为髂腰肌滑囊，该滑囊有时与髋关节相通。所以，腰椎感染并腰大肌脓肿患者，有时可通过该囊侵犯髋关节。髋臼由髂骨、坐骨、耻骨相邻部组成，胚胎时出现骨化中心，连接部形成“Y”形软骨。12岁时“Y”形软骨开始骨化，20～25岁骨化完成。从解剖学上看，股骨颈及颈部基底均包围在关节囊内，故化脓性髋关节炎及股骨上干骺部骨髓炎常同时存在，即波及病或姐妹病。
3.1 滑膜型
占52%。主要累及髋臼顶部、股骨上部，早期出现承重部位骨质破坏，间隙变窄，外上脱位。股骨颈和髋臼底部破坏较少。
3.2 髂骨型
占23%。髂骨体和髋臼顶部破坏增生，容易累及股骨头边缘，脱位或骨质破坏较晚。
3.3 股骨型
占18%。从股骨粗隆骨质改变到颈部，出现斑点状破坏和增生。容易引起股骨颈病理骨折。
3.4 坐骨型
占7%。容易由坐骨和耻骨体部向坐骨、耻骨支部蔓延。
3.4.1 早期
X线片示髋关节周围软组织肿胀，软组织密度增加，关节间隙增宽。小儿骨骺核外移。
3.4.2 中期
关节软骨破坏后，关节间隙变窄；继而关节面骨质糜烂破坏；两者均以关节负重区软骨破坏严重处最明显，严重时，干骺端化脓坏死，可发生病理脱位。关节面以外的骨边缘性侵蚀和破坏，是化脓病变从关节囊韧带附着处侵入骨内的征象，意味着已沿着关节软骨下骨质蔓延，在骨内已形成脓肿。此时，进展迅速，很快出现骨质破坏、游离骨块、关节塌陷、关节软骨广泛破坏，造成极严重的后果，如关节间隙变窄或消失、关节错位、头颈缺损、骨性融合。所以，X线平片特点结合CT、ECT、MRI对化脓性髋关节炎的诊断提供了更多信息。
作者单位：山东省嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400