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【关键词】 精神科
随着《医疗事故处理条例》等相关法规的相继出台，在立法上确定了医方的医疗告知义务与患者的医疗知情权，但遗憾的是相关法规既没有明确告知的具体内容与知情权的确定范围，也没有关于医疗同意权的规定。在精神科临床用药方面，医方在充分告知的前提下，引导患方行使医疗同意权，才能充分发挥《知情同意书》的作用，可以有效分解医疗风险。以下就精神科临床用药方面避免医疗纠纷的几点体会供同行参考。
1 关于非精神科药物的使用权限问题
很多的精神病专科医院都存在综合科人员配置、医疗设备相对不足的现状，而多数精神病患者又长期住院，合并躯体疾病在所难免，一旦处理不好可能是引起医疗纠纷的关键点。
解决这个问题的最佳方式当然是配置全科医师，或者及时转诊、会诊，权宜之计是要患者家属签署知情同意书，告知的具体内容中要包括转诊、转院的建议及家属的意见。另外由于精神病患者家属通常不能及时来院签署知情同意书，因此在入院协议书中还要明确在急诊或重症的情况下家属授权医院全权处理。
2 严格掌握药物使用的适应症
精神科用药有时会依据临床经验或学术观点拓展药物的适应症，如：“情感稳定剂”在精神分裂症中的使用，临床医生就需要首先明确其用药的适应症，其中丙戊酸钠的适应症就未提及用于双相情感性障碍或精神分裂症［1］。建议在知情同意书中体现药物适应症的学术观点的出处。
3 药物的超剂量使用问题
目前仍个别存在着抗精神病药物的超剂量使用问题。如喹硫平处方剂量上限为750 mg/日，然而学术观点认为喹硫平具有一定的量效关系［2］，不达到足够的剂量，疗效就不明显，甚至会推荐超过这个剂量［3］。临床经验上也证实喹硫平在超剂量时疗效较好，尽管药物不良反应不严重，可是临床医生却要承担着法律风险。建议尽可能不要超剂量用药，非用不可的时候则需要在知情同意书中反映出处方剂量的上限、学术观点的主要内容及出处、以及家属的意见。
4 药物的“慎用”及“禁用”要求
临床医生需重视法定的用药工具书、药品说明书中关于药物的“慎用”及“禁用”要求，有时两者并不完全一致。目前的药品说明书关于药物的使用注意写得越来越详细，按照临床经验，有相当多的药物的使用注意只是反映不良反应的发生概率，并且在选择用药的时候，更多的是要考虑“两利相权取其重，两弊相衡取其轻”，药物不良反应无法完全避免，然而一旦发生医疗纠纷就不会认可临床经验，药品说明书就成了法律证据。例如苯海索的药品说明书中禁用于前列腺增生的患者，而用药工具书则为“慎用”。碳酸锂要求用药期间应定期测定血锂浓度［1］，如果医院没有测定血锂的设备，是否还能应用此药呢？
当某种药物非用不可时，临床医生要在知情同意书中注明已将药物可能发生的不良反应进行了详尽的告知。
5 联合用药问题
药物的联合使用在精神科普遍存在，可能彼此影响着血药浓度，如：某些抗抑郁药通过抑制肝药酶，增加抗精神病药物的血药浓度；同样，服抗精神病药也提高某些抗抑郁药的血药浓度。而血药浓度又不是临床即时的监测指标，一旦发生医疗纠纷，举证倒置的法律规则就会让医方无法说清药物之间互相影响的程度及后果。因此，临床上还要尽可能地单一用药，对临床需要的联合用药在知情同意书中说明可能存在药物之间的相互作用。
综上所述，在精神科临床用药的环节上，要时刻体现医疗安全及法律意识，除常规的、格式化的告知外，还要根据临床需要灵活掌握告知的具体内容，必要时让家属签署与同意权有关的意见。认真书写知情同意书，其意义已经不仅仅是依法行医，维护患者人身权利，更重要的是使得某些侵袭人身权利的治疗行为合法化，实施医疗风险的分解，减轻医院和医护人员承担医疗风险的压力。同时，还可以达到增进医患间的相互沟通和谅解，预防和减少医疗纠纷的目的。
【参考文献】
［1］国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知［M］.2000年版二部，北京：化学工业出版社，2001：74-75，108-109.
［2］Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, et al. Quetiapine in patients with schizophrenia. A high and low dose double-blind comparison with placebo. Seroquel Study Group［J］.Arch Gen Psychitry,1997,54:549.
［3］Keks N, Tonso M, Tabone K, et al. Experience with atypical antipsychotics in an acute inpatient unit. International Congress on Schizophrenia Research［J］. Colorado Springs, Colorado, USA, 29 March-2 April 2003.
作者单位：北京民康医院，北京 102206