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【关键词】 老年股骨颈骨折；内固定；关节置换
股骨颈骨折是常见骨折之一，约占全身骨折的3.85%,以50～70岁居多，随着人均寿命增加发病率日趋增高。选择恰当的治疗方法以减少并发症显得尤为重要。手术治疗方式分为闭合复位内固定术和人工髋关节置换术(半髋关节置换、全髋关节置换)，两者固有的优缺点使骨科医师在治疗方式的选择上意见不一。内固定简单、快速、安全，但有再移位、骨不连、股骨头缺血坏死等并发症，使再手术率升高。关节置换一次性解决内固定带来的并发症，但随着带假体生存率提高，也出现了髋臼磨损、松动下沉、异位骨化、假体周围骨折、深部感染致假体失效等并发症。本文对内固定和关节置换在治疗老年股骨颈骨折的选择分析如下：
1 股骨颈骨折的诊断及分型
股骨颈骨折诊断可根据外伤史、髋部疼痛活动受限、下肢畸形、髋部及下肢叩击痛阳性及Ｘ线片的表现可明确诊断。老年人轻微外伤、行走或平地摔倒都可造成股骨颈骨折，对嵌插性骨折应予足够重视，患者有时还能行走。曾有报道，即使给予足够重视，拍X线片后仍有0.7％的误诊率。
目前，股骨颈骨折分型按有无移位及移位程度大小的Garden分型应用最为广泛，Garden分型分为无移位（Ⅰ、Ⅱ）和有移位（Ⅲ、Ⅳ）两型骨折是较科学的，对治疗和预后有较好的指导意义。
2 内固定治疗股骨颈骨折
现在临床上应用较多的有多针类、钩钉及加压螺钉类。近几年内固定的应用范围及治疗效果都有提高，这与固定材料和手术技巧改善有关，尤为中空加压螺钉的广泛使用，其结构和使用方法更符合股骨颈的力学原理。目前，常用的加压螺钉为类AO中空加压螺钉，其优点已被广泛认可。国内沈惠良［１］等报道，空心钉优良率87％，髋部肌肉收缩对骨折端有动力加压作用，能使骨折端紧密接触，加压作用明显，解除扭曲、旋转及剪切应力，加速骨折愈合,创伤小，愈合率高，是目前理想的股骨颈骨折治疗手段，内固定治疗无移位股骨颈骨折得到广泛认可。随着内固定材料及操作技术的改进，在移位骨折（GardenⅢ 、Ⅳ）治疗中也显示出较好疗效，但仍存在着股骨头缺血坏死和骨不愈合两大并发症，使再手术率增高。股骨头缺血坏死率和不愈合率各家报道不一，可能与病人选择、骨折类型、复位质量、手术技巧及术后处理不同有关。内固定术后并发症发生率各家报道不一，可能与内固定器材、骨折类型、手术技巧等多种因素相关，同时，与患者康复期内依从性有很大相关性，如能否按时间和愈合情况行相应功能训练等。
3 关节置换
3．1 关节置换的优点
随着人工关节技术不断发展，主要有半髋关节置换术(双极半髋置换术、单极半髋置换术)、全髋关节置换术两大类。还可按有无骨水泥分为骨水泥型和非骨水泥型。关节置换技术对股骨颈骨折治疗产生重大影响，置换术后能早期下床活动，减少了因长时间卧床产生的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等致命并发症，还能一次性消除内固定术产生的骨不连和缺血性坏死等并发症。关节置换明显降低移位骨折（GgrdenⅢ Ⅳ）再手术率，但也有相关的并发症，如感染、疼痛、脱位、假体松动下沉、股骨周围骨折、异位骨化、神经损伤、少见的侵袭性肉芽肿及半髋置换所有的髋臼软骨磨损、股骨头中心型脱位等。从长期看，水泥或非水泥技术并不影响疗效。
3．2 半髋置换和全髋置换间效果评价
半髋置换和全髋置换的选择存在争议，有作者认为，不管是双极还是单极半髋置换都存在髋臼磨损及股骨头向髋臼中心脱位的现象，可能会行后期的全髋关节置换，故有人主张淘汰半髋置换术。但有研究指出，对于高龄活动量不大的患者不必强求全髋关节置换，半髋置换也能达到良好效果，治疗应首选双极系统，尽管全髋置换功能恢复效果好，但应有选择地在病人身上使用，用在年龄70～80岁之间、骨折移位程度严重、寿命预期长、功能状态良好的病人身上。总之，全髋置换应用于预期寿命高、一般情况好、活动量大的病人，而对身体条件差、合并症多、高龄病人应选半髋关节置换。
4 内固定与关节置换之间的效果评价
4．1 内固定和半髋关节置换
在我国半髋置换术的应用很广泛，远远超过全髋置换术数量，相当数量的作者赞同其使用。但半髋置换固有缺陷使很多作者对其使用保持慎重态度。Roden［2］等对100例螺钉内固定组和双极半髋置换组行随机研究，随访5年，螺钉组手术时间短、出血少，4个月时7/47的假体发生脱位；5年时，在螺钉组有34/53的病人再手术，而假体组是3/47，2年和5年随访时死亡率没有区别，认为虽早期脱位率高，但从长远看，关节置换是值得的。内固定既适合于70岁以下、预期寿命长的人群，也适合于高龄、活动能力低的人群。国内也有文献报道，半髋置换术近、中期疗效优于内固定，远期疗效相近，中期并发症相近。
4.2 内固定与全髋关节置换
全髋关节置换术可免除股骨颈骨折内固定术后的不愈合及股骨头坏死，并可减少长期卧床带来的并发症，其应用日渐普及。有国内文献报告，全髋关节置换组和内固定组在合并症、住院时间、待术时间上没有不同，而在并发症、下床活动时间、功能评价上差异有显著性意义，认为全髋置换的上限可放宽至80岁，年龄下线在55岁。国内吕朝晖［2］等78例回顾性报道，内固定组无任何并发症占32/42,髋关节功能活动良好，全髋假体费用高，三年后松动2/30，假体能在较短的时间里使患者恢复生活能力，但从事正常体力活动存在困难，全髋关节置换组再手术率下降，内固定组中近50％患者功能恢复良好，保存了自己正常的股骨头，如果盲目扩大适应证，势必使他们失去康复的机会。全髋置换应适用于相对健康的、没有精神异常的患者。
4.3 内固定、全髋关节置换和半髋关节置换
国内马若凡［4］等治疗60岁以上74例，内固定组平均住院日及手术持续时间均较短，出血量少，费用低，骨折愈合率93.1%,股骨头坏死率27.6%,再手术率31.0%；而全髋组再手术率11.1%,关节组功能优于内固定组，认为70岁以上（GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ）患者在优良复位的前提下可先行坚强的内固定治疗，一期关节置换适合于高龄及移位严重的患者。Masson［5］等对涉及13项试验2091例患者分析中得出，内固定能降低手术时间、术中失血量和深部感染；关节置换组再手术率低，疼痛和功能恢复方面组间没有不同，但对不同治疗方式的适应证应进一步研究。从上述观点中可看出，在功能恢复、疼痛缓解及更确切适应不同人群的治疗方法上还有不同意见，需进一步研究。
5 股骨颈骨折治疗后生活质量评价
随着医学模式由单纯生物型向生物、心理、社会型医学模式转变，强调把病人看作一个生活在复杂社会中的社会人，而不仅仅作为一个生物人，提出生活质量是对由个人或群体所感到的躯体、心理、社会各方面良好生活适应状态的一种综合测量。股骨颈骨折手术治疗后的生活质量问题正日益受到重视。国外有文献对内固定术后患者行生活质量比较，得出无移位骨折患者的生活质量要好于有移位者，无移位骨折生活质量在术前术后没有差别，而移位骨折在每个随访期内的生活质量都要低于术前。内固定术后患者的生活质量下降，尤其在有并发症的患者中。总的来讲，功能和生活质量在关节置换组相对健康、神智清晰的老年人中较好。越来越多的作者认为，对治疗效果应进行生活质量的评价，真正重要的是病人的感觉而不是医生的临床测量。
6 费用问题
股骨颈骨折治疗决策不仅要考虑患者的年龄、术前活动状态、合并症，而且还要考虑医疗资源的有限性。一期手术内固定直接费用显然要低于关节置换，在正确的决策、适当的复位和恰当的三点固定生物力学原则下，最小侵入性螺钉内固定术是廉价、安全的手术方式。但当出现并发症时，如骨不连、股骨头缺血坏死，医疗费用就会增加。国外文献认为，股骨颈骨折的治疗费用决定于三个方面：一期手术方法、康复方式、并发症的处理和家庭护理显著地影响护理费用，在康复机构里的费用要远高于家庭护理，尽管全髋置换术在住院时间、并发症及假体费用上需要改进，但其效费比是高的。由于国情不同、各地区的健康社会福利制度的不同，关于股骨颈骨折治疗费用应该包括的范围也没有达成一致。国内多数作者认为，内固定治疗费用小于关节置换，这可能与我国医疗体制和术后康复方式有关。
7 总结
目前，对于股骨颈骨折治疗在很多方面还存在争议，在股骨颈骨折治疗上还有不同意见。尽管内固定有其固有的再移位、骨不连、股骨头缺血坏死并发症，但随着内固定材料进步而得到改善，尤其是空心钉的使用提高了内固定效果。我国人口老龄化、医疗资源紧缺使效费比成为突出问题，较少侵入性的关节保存性手术得到很大重视，中空加压螺钉目前已成为内固定首选术式，其产生的加压作用，使断端获得很大的稳定性，提高了骨折愈合率和术后关节功能评分。目前，对于股骨颈骨折都考虑手术治疗，防治再移位、减少卧床时间及合并症发生，除非患者有明确手术禁忌证。对于移位骨折尽可能早期手术，但并不强调6或12小时内。移位股骨颈骨折治疗方式的选择，应该根据不同人群而定，关节置换的优势在于早期下床活动减少并发症及一次性免除骨不愈合、骨坏死。但由于内固定技术和材料的改进，使得关节置换在这方面优势不再突出，且关节置换仍存在一定比例松动、脱位、再手术率。不应该只根据年龄来确定治疗方式，也要考虑骨骼质量、患者依从性和一般内科状态。应该看到，内固定后即使出现股骨头缺血坏死，但仍有相当一部分患者功能较好，并不像Ｘ线的表现一样严重；内固定术后有近一半患者预后较好而免于置换。对于大多数人讲，牺牲自身的股骨头不合适，对于一半以上病人最可利用的就是自身的股骨头。二期全髋置换效果并不比一期差，一期内固定失败后的全髋置换是安全的。由于经济和人道的原因，提高疗效、降低再手术率是必须的。在对治疗效果评测时，应对生活质量进行比较，即从患者的角度来评测结果已为众多作者接受，国内关于内固定和关节置换生活质量方面比较的结果较少，国外长期的(>2年)比较也不多。报道中两年内的生活质量比较关节置换好于内固定，应该对长期的效果进行观测。
【参考文献】
［1］沈惠良，王强，雍宜民.多枚7.0mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折23例［J］.中华创伤杂志, 2000,16(3):148-150.
［2］Roden M,Schon M,Fredin H.Treatment of displaced femoral neck fractures:a randomized minimum 5 year follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients［J］.Acta Orthop Scand,2003,74(1):42-44.
［3］吕朝晖，许学猛，温振杰.中老年股骨颈骨折全髋关节置换术和骨折内固定术临床比较［J］.中国骨伤,2002,15(9):518-519.
［4］马若凡，刘尚礼，黄东生,等. 内固定与人工髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志,2002，18(4):232-234.
［5］Masson M,Parker MJ,Fleischer S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001708.
作者单位：北京市房山区中医医院，北京 房山 102400