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【摘要】 目的：探讨结节性甲状腺肿再次手术的安全性，降低手术并发症的发生率。方法：回顾性分析21例结节性甲状腺肿再次手术的临床资料。结果：出现并发症3例，发生率为14.3%。其中，喉返神经损伤1例，喉上神经内支损伤1例，甲状腺功能低下1例，经治疗后全部缓解，无永久损伤。结论：结节性甲状腺肿再次手术应严格掌握手术指征，完善术前评估、选择适合的手术方式，操作小心细致，尽量防止并发症的发生。
【关键词】 结节性甲状腺肿；再次手术；并发症
甲状腺疾病一直是外科常见疾病，以结节性甲状腺肿最多见。手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，但术后高复发率是临床比较棘手的问题。由于解剖变异，使再次手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。2000年1月～2006年1月，我院外科共收治结节性甲状腺肿再次手术患者21例，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例中，男3例、女18例；年龄18～72岁，平均年龄45.7岁；初次手术为外院患者16例，本院5例；复发时间：初次手术到再次手术时间间隔为2～18年，平均8.5年；复发时临床表现为甲状腺一侧或两侧肿大、触及结节、B超检查发现甲状腺一侧或两侧结节；前次手术范围与复发时间：行甲状腺肿物摘除7例，平均复发时间4.3年；甲状腺次全切除术者14例，平均复发时间为10.5年。
1.2 治疗
21例均采取再次手术治疗。手术采用颈丛神经阻滞麻醉，患者术中能发音。再次手术的范围：甲状腺肿物单纯摘除1例，一侧次全切除14例、双侧次全切除6例。
2 结果
出现并发症3例，发生率为14.3%。其中，喉返神经损伤1例，术后出现声音嘶哑，经治疗1个月后发音及声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；喉上神经内支损伤1例，表现进流质饮食出现误咽呛咳，嘱患者慢咽半流质饮食，并肌注维生素B1、维生素B12，一周后恢复正常；甲状腺功能低下1例，口服甲状腺素片6个月缓解，无永久性甲状腺功能减退。全部病例随访1～5年，未发现再次复发。
3 讨论
结节性甲状腺肿是临床上最容易复发的甲状腺疾病。国外报道，结节性甲状腺肿的复发率为10%～30%［1］，国内统计为4%～5%［2］。分析其原因主要是：①术前诊断有误。本组3例首次诊断为甲状腺腺瘤，仅行单纯腺瘤摘除术，而再次手术病理诊断均为结节性甲状腺肿；②对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而被遗漏；③手术方式选择不当。手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也高达40%［3］。过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发。
3.1 预防措施
3.1.1 严格掌握再次手术适应证
在怀疑有继发性甲亢、不能排除癌变或有压迫症状时才考虑手术，而无症状的弥漫性甲状腺肿则不轻易再次手术，否则易导致再次术后复发。
3.1.2 完善术前评估
再次行甲状腺手术时，由于手术解剖层次不清，腺体大多与周围有明显粘连，神经及血管走向也受到影响，加上对上次手术情况不了解，均增加了手术的复杂性，手术操作难度大，可能发生广泛的渗血、周围组织器官损伤等。因此，术前应做好充分的准备。具体包括：①声带检查，观察是否存在声带固定，从而了解原手术是否有喉返神经损伤。不能单从患者发音情况来判定，因首次手术如果有一侧的喉返神经受损，若干时间后健侧可以代偿，而使发音无明显改变。如证实有一侧的声带固定，则此次手术要求保证健侧的喉返神经一定不受影响。②检测血清钙、磷，以了解原手术对甲状旁腺功能有无影响。③术前明确甲状腺结节的性质、部位和数量，对决定是否手术和手术方式的选择也至关重要。B超通常可以发现甲状腺较细小的结节，并判断其囊、实性。因此，对结节性甲状腺肿，尤其是手术后复发的结节性甲状腺肿的患者，术前应常规行B超检查。
3.1.3 手术方式的选择
由于结节性甲状腺肿多以弥漫性改变为主，若手术切除范围不足，残留过多或残留腺体有微小结节，则可能导致复发。杨卫平等［4］认为，扩大切除范围的术式可以作为治疗双侧结节性甲状腺肿的手术方式之一。杨连粤等［5］也认为，扩大的患侧甲状腺切除术是治疗孤立性甲状腺结节安全、有效的理想术式。
3.2 再次手术并发症的预防
3.2.1 喉返神经损伤
是甲状腺再次手术的严重并发症之一。本组再次手术病例中喉返神经损伤1例（4.8%），术后出现声音嘶哑，经治疗1个月后发音及声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹。对于再次手术者，常规显露喉返神经没有必要。因为原有手术的损伤，加上结节性甲状腺肿复发，使解剖层次不清，粘连严重，如果强行分离显露喉返神经时容易引起较多出血，慌乱中容易钳夹或切断喉返神经。因此，尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织，能有效预防喉返神经损伤。
3.2.2 喉上神经损伤
很少作者提到甲状腺手术喉上神经的损伤，据国外文献报道，甲状腺手术喉上神经的损伤率在0.3%～14%［6，7］。本组出现喉上神经内支损伤1例，表现进流质饮食出现误咽呛咳，嘱患者慢咽半流质饮食，并肌注维生素B1、维生素B12，一周后恢复正常。甲状腺手术喉上神经损伤的预防：熟悉解剖关系，提高手术技巧，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自下而上的分离血管，在血管真假被膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。
3.2.3 甲状腺功能减退症
本组术后一个月复查FT3、FT4水平低于正常1例，其TSH水平高于正常，口服甲状腺素片6个月后缓解，无永久性甲状腺功能减退。
综上所述，结节性甲状腺肿再次手术的并发症高于首次手术，因此，术者应当严格掌握再次手术的适应证，完善术前评估、选择适合的手术方式，操作小心细致，尽量防止并发症的发生。
【参考文献】
［1］RiosZambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery［J］.Ann Surg,2004,240:1825.
［2］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：816-819.
［3］Thomush O,Sekulla C,Dralle H.Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter?Result of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care［J］.Chirurg,2003,74(5):437443.
［4］杨卫平，邵堂雷，丁家增，等.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨［J］.中国实用外科杂志，2007，5：403-405.
［5］杨连粤，鲁伟群.扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评价［J］.中国实用外科杂志，2004，(1)：57-58.
［6］Kark AE，Kissin MW，Auerback R,et al.Voice changes after thyroidecmye:role of the extemal laryngeal nerve［J］.BMJ(clin Res)，1985，289(6456):1412-1415.
［7］Rossi Rl,Cudy B，Silverman ML.Current results of aonservative for differentiated carcinoma［J］.World cjaders J surg，1986，10［4］:612-622.
作者单位：(北京市密云县中医院外科,北京 密云 101500)