点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨原发性肾病综合征（PNS）患者血脂代谢紊乱及C反应蛋白与蛋白尿的关系。方法：检测67例PNS患者血浆总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）、C反应蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），24小时尿蛋白（MTP）水平。结果：①PNS组MTP与TG、LDL、LPa、CRP呈正相关，相关系数分别是0.40、0.37、0.36、0.52，血浆白蛋白与TG、LDL、LPa、CRP呈负相关，相关系数分别是-0.32、-0.27、-0.37、-0.37。②PNS组中失代偿组TG、LPa、CRP较代偿组明显升高（P＜0.05或P＜0.01），代偿组LDL高于失代偿组（P＜0.05），差异具有统计学意义。③随肾病综合征逐渐缓解，TC、TG、LDL、LPa、CRP明显降低，差异有显著性（P＜0.01）。结论：原发性肾病综合征常伴有严重脂代谢紊乱及炎症反应，且24小时尿蛋白与脂代谢紊乱及炎症水平明显相关，血浆TG、LDL、LPa及CRP水平，可作为肾病综合征病情好转与恶化的生化监测指标。
【关键词】 原发性肾病综合征；脂蛋白a；甘油三酯；C反应蛋白；尿蛋白
Relation between proteinuria and dyslipidemia,inflammation
in patient with primary nephritic syndrome
HE Zheng-hong,CHEN Xi-bei,BAI Yun-kai
(1.Department of nephrology,the people's hospital of Chuxiong,Yunnan Chuxiong 675000，China；2.Department of nephrology,the first affiliated hospital of Kunming medical college)
【Abstract】 Objective:To investigate the relation between proteinuria and dyslipidemia,C-reactive protein in patient with primary nephritic syndrome(PNS).Methods：67 patients with primary nephritic syndrome(nephritic group) and 74 health(control group) were chosed. Cholesterin(TC),triglyceride(TG),Total plasma protein(TP),albumin,glycerinate(Alb), low density lipoprotein cholesterin(LDL),very low density lipoprotein cholesterin(VLDL),interspace density lipoprotein cholesterin(IDL),lipoprotein(a)(LPa),C-reactive protein(CRP),uric acid(BUN),serum creatin(Cr) and proteinuria in 24 hours (MTP) were tested.Results：①MTP was positive correlation with TG、LDL、LPa、CRP in nephritic group,relativite coefficient was separately 0.40、0.37、0.36、0.52,Alb was negative correlation with TG、LDL、LPa、CRP in nephritic group,relative coefficient was separately -0.32、-0.27、-0.37、-0.37.②TG、LPa、CRP was higher in renal dysfunction group compared with normal function group（P＜0.05orP＜0.01 ）,LDL was higher in normal function group compared with renal dysfunction group（P＜0.05）,there is statistic difference.③TC、TG、LDL、LPa、CRP were remarkably fall after PNS was for the better,there is statistic difference.Conclusion：Primary nephritic syndrome is combination with severe dyslipoprotein, inflammation and MTP was marked correlation with dyslipoprotein, inflammation,which are sign that PNS is get well or severity.
【Key words】 P rimary nephritic syndrome,Lipoprotein(a),C-reactive protein,Triglyceride,Proteinuria
血脂代谢紊乱是肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）临床表现之一，Appel等［1］报道，NS患者高脂血症的发生率在70%以上，由于持续存在的高脂血症可造成动脉粥样硬化和肾脏疾病的进展。研究表明，原发性肾病综合征（PNS）同时也是一种系统性免疫抑制炎症紊乱性疾病，即蛋白尿-细胞因子-细胞损伤网络调节紊乱，致使白细胞炎症爆发，细胞因子逃逸体循环，引起高细胞因子综合征，进一步损伤肾小球、小管间质，最终出现肾间质纤维化、肾小球硬化［2］。因此，探讨PNS脂质紊乱、炎症与尿蛋白的关系具有重要临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
67例为临床和病理确诊的原发性肾病综合征患者，均系首次发病。其中，女性44例，男性23例，平均年龄(38±19)岁，入院前未经过任何治疗，未服用任何药物，并排除感染、糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肿瘤等继发性NS，无心、肝及内分泌病史。其中，微小病变型8例，系膜增生型29例，膜增生型10例，膜性肾病13例，局灶节段性硬化7例。对照组来自我院体检中心健康体检74例，其中，男性39例，女性35例，平均年龄(42±17)岁。
1.2 资料采集及处理
入院后第2天清晨空腹抽取静脉血，常规测定血浆总蛋白、白蛋白、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）、C反应蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），集尿检测24小时尿蛋白（MTP）。肾病综合征部分缓解后（临床表现为水肿消退、血浆蛋白上升、24小时尿蛋白定量下降≥50%、肾功能、血压恢复或未恢复正常），再次测定上述实验指标，血生化由日本日立H7600系统测定，同时选取健康体检者作对照。
1.3 统计学处理
所有数据以均数±标准差（±s），组间t检验和相关性检验采用Microsoft Excell 2000统计软件进行统计计算，P＜0.05有统计学差异。
2 结果
2.1 两组血蛋白、血脂及尿蛋白比较
PNS组LPa、CRP水平明显升高，TC、TG、LDL亦明显升高，两组间比较差异有显著性。见表1。表1 两组间血、尿蛋白和血脂比较（略）注：两组比较：*P＜0.01 2.2 肾功能对检测结果的影响 将PNS组分为肾功能失代偿组和代偿组，失代偿组TG、LPa、CRP较代偿组明显升高，代偿组LDL高于失代偿组，具有统计学差异。见表2。表2 NS肾功能失代偿组与代偿组不同参数比较（略） 注：两组比较： *P＜0.05，**P＜0.01
2.3 各项指标之间的关系
PNS组血浆白蛋白与TG、LDL、LPa、CRP呈负相关关系（ r1 ），24小时尿蛋白与TG、LDL、LPa、CRP呈正相关关系（r2）。见表3。表3 各相关参数与血、尿蛋白的相关系数（略）注：两组比较： *P＜0.05，**P＜0.01
2.4 NS组极期与部分缓解期相比较
TC、TG、LDL、LPa、CRP明显降低，两组比较，具有显著性差异（P≤0.01 ）。见表4。表4 NS组极期及缓解期血脂、CRP与对照比较（略）注：两组比较：*P＜0.05
3 讨论
脂质代谢紊乱、大量蛋白尿、低白蛋白血症是肾病综合征重要的临床表现。大量研究表明，脂质代谢紊乱和炎症可加重肾脏损害。
Warwick等研究显示，原发性肾病综合征患者血浆平均TC浓度升高至正常值的1.6倍，其主要原因是血循环中LDL浓度增高，而LDL浓度增高的原因是合成增加和(或)分解抑制［3］。本文结果为2.1倍，且LDL含量占总胆固醇的50%以上，支持PNS组TC升高以LDL升高为主，当血浆LDL、OX-LDL升高后系膜细胞（mesangial cell,MC）可表达LDL、OX-LDL受体，促进MC增殖、上调Ⅳ型胶原促进系膜基质合成，刺激单核/巨噬细胞变成泡沫细胞，释放多种细胞因子和生长因子，促进炎症介质释放增加，间接参与肾脏损伤［4］；当LDL经氧化修饰后转化为OX-LDL，进一步刺激浸润到肾小球系膜的单核细胞或巨噬细胞释放血栓素、白三烯、活性氧、白介素-1、肿瘤坏死因子、转化生长因子β、血小板活性因子等促进肾小球硬化［5］。本文结果表明，随LDL增高，24小时尿蛋白排泄增多，且呈正相关。由此说明，要使PNS患者蛋白尿下降，必须注重降低血浆LDL水平，LDL水平可作为PNS疾病缓解与否的指标之一。
本研究结果显示，PNS患者伴有脂代谢紊乱，TG、TC、LDL、LPa明显升高，且血浆TG水平与24小时尿蛋白量呈正相关，PNS部分缓解后TG、TC、LDL、LPa水平下降，提示降脂治疗可促进PNS患者缓解。国内研究表明，HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀治疗大鼠NS模型2周后TC、TG、LDL及尿蛋白显著降低，血浆白蛋白升高，LDL受体增多［6］。PNS组中肾功能失代偿组TG、LPa与代偿组相比显著升高，表明其通过脂质毒性参与了肾病综合征的疾病进展。
LPa是一种独立的脂蛋白，直接由肝脏产生，部分从肾脏清除，不能转化为其他种类脂蛋白，不受年龄、性别、糖尿病、饮食等的影响。本研究显示，PNS组LPa水平明显升高，且与24小时尿蛋白量呈正相关，肾功能失代偿组升高更明显，随NS疾病恢复，LPa水平下降，说明肾功能损害后LPa排泄受阻。血浆LPa沉积于肾小球，经氧化或糖基化修饰后结构改变，刺激肾组织细胞增殖、肥大、引起细胞内胆固醇堆积，参与泡沫细胞形成，导致平滑肌细胞增殖和迁移异常，促进活性氧的合成，造成肾小球内皮细胞损害，促进系膜细胞凋亡以及近球细胞肾素的释放引起肾功能的损害；可通过引起凝血和纤溶系统间失衡产生促凝物质，加之NS患者抗凝血酶-Ⅲ丢失，大量凝血因子、纤维蛋白原和纤维结合素明显增加，以及血小板反应性增高，引起高凝状态，易诱发血栓形成；与纤溶酶原竞争相应的受体，阻碍纤溶酶的形成，促进肾小球硬化，增加基底膜的通透性；再者，LPa可竞争抑制肝脏LDL受体，引起LDL升高，使肾病加重［7］。上述三种机制共同作用导致尿蛋白增多、肾功能异常，推测LPa是原发性肾病综合征患者发病独立的危险因素，也可能是由遗传因素决定，可作为该疾病转归的监测指标。因此，对PNS患者进行治疗时，不仅要强调免疫抑制治疗，也不能忽视降脂治疗，特别是LPa治疗。
CRP是一种重要的炎症标志物，当机体受到免疫损伤、感染、生物不相容性或理化因素等刺激时大量产生，调节并控制炎症反应，慢性炎症时血浆CRP持续处于高水平。本文研究结果显示，PNS组CRP血浆水平明显升高，并且与24小时尿蛋白呈正相关。国内周秀艳等［8］研究表明，糖尿病肾病患者血浆CRP水平明显升高，与尿白蛋白排泄率、TG、Cr水平呈正相关，本文与其结果一致。且肾功能失代偿组较代偿组明显升高，随PNS部分缓解，浓度逐渐降低，说明原发性肾病综合征是一种慢性免疫炎症性疾病。CRP可直接作用于出球小动脉，引起高灌注、高滤过状态，引起肾脏损伤［9］。本文亦观察到肾功能失代偿后CRP升高更明显，随肾功能逐渐恢复，CRP水平下降，其原因不甚清楚，推测与肾小球高滤过、高灌注降低及肾脏炎症得到一定控制有关。因此，CRP可作为该疾病转归的监测指标之一。
总之，原发性肾病综合征常伴有严重脂代谢紊乱及炎症反应，且24小时尿蛋白与TG、LDL、LPa及炎症水平明显相关，随疾病缓解，脂代谢紊乱及炎症水平降低，可作为肾病综合征病情好转与恶化的生化监测指标。
【参考文献】
［1］Appel G.Lpid abnormalitics in renal disease［J］.Kidney Int,1991,39(1)：169-183.
［2］Camici M.The nephritic syndrome is an immunoinflammatory disorder［J］.Med Hypothesis,2007,68(4):900-905.
［3］Warwick GL,Caslake MJ,Boulton-jones JM,et al.Low-density lipoprote in metabolism in the nephritic syndrome［J］.Metabolism,1990,39(2):187-192.
［4］Warwich Gl,Packard CJ.Demant T,et al.metabolism of zpolipoprotein B-containing lipoproteins in subjects with nephritic-range proteinuria［J］.Kidney Int,1991,40(1):129-138.
［5］Kees-Folts D,Diamond JR.Relationship between hyperlipidemia,lipid mediators,and progressive glomerulosclerosia in the nephritic syndrome［J］.Am J Nephrol.1993,13(5):365-375.
［6］魏立新，邹和群，詹林达.HMG-CoA 还原酶抑制剂对肾病综合征大鼠肝脏低密度脂蛋白受体表达的影响［J］.华中科技大学学报（医学版），2007，36（2）：265-268.
［7］陈东，彭佑铭.肾病综合征血脂代谢紊乱机制及其与蛋白尿的关系［J］.国外医学·泌尿系统分册，2005，25（6）：857-863.
［8］周秀艳，侯振江，邢桂芝.血清C反应蛋白与2型糖尿病肾病的关系［J］.中国老年学杂志，2007，27（4）：792-793.
［9］Festa A,Agostino R,Howard G,et al.Inflammation and microalbum in urea in nondiabetic and Type 2 diabetic subjects:The insulin resistance Atherosclerosis Study［J］.Kidney Int,2000,58(4):1703-1710.
作者单位：(1.云南省楚雄彝族自治州人民医院肾内科，云南 楚雄 675000；2.昆明医学院第一附属医院肾内科)