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【关键词】 脱水治疗；颅脑外伤；护理；并发症
颅脑外伤急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治是急性期治疗的重要环节［1］。颅内压增高的非手术治疗主要是脱水降颅压治疗，包括各种脱水药物的应用、激素治疗、冬眠降温降压治疗等；而早期合理脱水治疗是颅外伤治疗的关键。
1 资料与方法
1.1 临床资料
分析自2002年1月至2007年11月收治的85例颅脑损伤患者，入院时GCS评分平均8.59分，开放性颅脑损伤35例，闭合性损伤50例，男66例，女19例，年龄25～86岁，85例患者治疗观察资料齐全。
1.2 治疗方法
我院常用的脱水治疗药物及方法有：⑴.20%甘露醇：用法成人每次250 ml，静脉注射或快速滴注，并在30分钟内注完，一般采用q 6～8 h 1次。疗程为3～5 d，较少超过7 d，脑水肿颅高压可持续3 w以上，多与速尿交替使用；⑵.速尿：40～80 mg，加入25%葡萄糖溶液中静脉滴注，2～3/d；⑶.甘油果糖：成人一般每次250 ml，1～2次/d，每250 ml需静脉滴注2 h，⑷.人血白蛋白：一般用20%～25%50 ml，每日静脉滴注1～2次；⑸.激素治疗：首选地塞米松，每日10～20 mg，加甘露醇静脉滴注，每天1～2次，3～5 d停药，同时用西米替丁或雷尼替丁保护胃黏膜；⑹.0.9%葡萄糖500 ml加10%葡萄糖100 ml静脉滴注，每天1次。
2 结果
2.1 脱水治疗有可能出现的并发症及脱水药物的常见不良反应
脱水治疗会导致患者体内大量营养物质的消耗、机体免疫力下降，甘露醇最常见的不良反应是心肺水肿、反跳性脑水肿、一过性头痛、眩晕、视力模糊、电解质丢失等，大量久用可引起肾小管损害，如外渗可引起局部组织坏死；地塞米松可诱发加重消化性溃疡，长期大量应用突然停药，还可引起急性肾上腺皮质功能衰竭而危及生命；使用速尿脱水有时也会引起头痛。
2.2 护理措施及体会
2.2.1 疗程的确定
临床上脱水治疗疗程需要个体化。主要应根据颅内高压、脑水肿的控制程度来决定脱水疗程的长短，若有条件，最好进行动态的结构性影象（CT、MRI等）检查来确定则更为合理；如有必要且条件许可，进行颅内压监测将更加准确。
2.2.2 做好患者资料的收集
肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用甘露醇，通常选用速尿进行脱水治疗。甘露醇脱水治疗的滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好，使用时必须30 min内注入。然而要注意患者的基础疾病，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血黏稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗死。国内外均有关于甘露醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者不是死于脑疾病，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。遗传性果糖不耐受患者、甘油果糖任一部分过敏者以及高钠血症、无尿和严重脱水者禁用甘油果糖；有消化性溃疡者慎用激素治疗。
2.2.3 严密观察病情
⑴.对于清醒患者，准确及时评估其自觉症状，了解有否用药后引起的不良反应。⑵.遵医嘱正确采取血、尿、糖常规，注意水电解质的平衡和肾功能。脱水治疗的同时，必须注意补充水电解质。由于脱水出汗较多，易致血液浓缩，故即使电解质正常也不能忽视补钾。⑶.严密观察及记录生命体征、瞳孔的变化，监测颅内压的动态变化，用药后随时注意膀胱充盈情况，及时协助排尿。⑷.记录24 h出入量。250 ml 20%的甘露醇则可带出600 ml水分，若补充水分不够，很可能会导致血容量不足血压下降血黏稠度增高。如患者出现血压下降，就要考虑是血容量不足所致，还是颅内压下降的好转趋势。所以患者的电解质要常测，血压要密切观察。⑸.在用药期间，应定期观察有关项目，及时发现和调整。注意切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误以为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
2.2.4 严格掌握药物使用的注意事项与配伍禁忌
随着室温降低，20%的甘露醇会结晶析出，在应用之前须用80 ℃热水加热溶解；每次静脉滴注时间不宜过短，避免短时间内高浓度甘露醇在肾脏堆积；此药露出血管外可发生局部组织肿胀，热敷后可消退；如露出较多，可致组织坏死，可用0.25%普鲁卡因局部封闭，或用如意金黄散或50%硫酸镁湿敷。使用激素过程中应注意禁忌证和不良反应，激素治疗最好同时应用抗胃酸药和抗生素，以预防胃出血及感染。甘露醇注射液、注射用促皮质素等，都不可与青霉素配伍。
3 讨论
尽管在近几年的医疗护理中由于观察及时、处理得当，没有发生一例患者出现脱水治疗并发症，而导致患者病情加重或延长治疗时间甚致死亡的意外，但实践中发现颅脑损伤脱水治疗期间存在很多继发性的危险因素，对颅脑外伤患者脱水治疗期间进行分析，对于防止神经内、外科患者出现颅脑外伤患者脱水治疗期间出现并发症具有重要借鉴意义。
3.1 渗透性脱水剂甘露醇的应用最广泛 应用甘露醇的经验是使血浆渗透压维持在310～320 mOsm/kg就足以产生高渗效应，如果高于320 mOsm/kg则可能导致肾功能衰竭。还有学者在研究中发现，渗透性脱水剂从脑脊液清除的速率低于从血中清除的速率，所以停药后甘露醇在脑脊液和血中的渗透压梯度会短暂逆转，反而导致ICP较治疗前增高，形成反跳现象。所以，甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。甘露醇对颅高压有肯定的治疗作用，其降颅压机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量、降低血液黏滞度、增加脑血流量等有关。使用甘露醇时应维持有效循环血量正常，否则易引起血压骤然剧降。并注意补钾和保护肾功能，避免过量致水电解质紊乱和高渗高血糖非酮性昏迷。
3.2 甘油果糖（10%甘油、5%果糖、0.9氯化钠）的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透梯度，使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘油果糖单用降颅压起效慢、作用持续时间长、费用大。现在多主张将甘油果糖和甘露醇联合应用，既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，降低费用支出，也克服了甘露醇的颅内压反跳现象。
3.3 由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80%的胶体渗透压，因而能及时有效地清除脑水肿，降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20 d），能持续较长时间的脱水作用，而且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因而优于甘露醇等其他脱水剂。
3.4 速尿主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用，心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可以减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害。
综上所述，颅脑外伤患者脱水治疗期间存在多种能诱发并发症而加重病情的因素，若护理人员观察病情不仔细，不按规范使用脱水药，各项生理指标监测不严密，未能及时监测到患者出现脱水治疗并发症的先兆，延误了早期诊断的机会，错过了时机，终会导致因出现脱水治疗并发症而导致患者病情加重或延长治疗时间甚至死亡的意外［2］。因此颅脑外伤患者脱水治疗期间的护理工作很重要。作为一名专科护士应该熟悉脱水药物不良反应、使用的注意事项与配伍禁忌，熟练掌握观察及预防和处理的有效措施，作到理论联系实际，从而及时准确地了解患者的病情变化，保证患者的治疗安全。
【参考文献】
［1］易声禹.重型颅脑外伤救治几个关键问题的处理［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：3.
［2］王志红，周兰妹.危重症护理学［M］.北京：人民军医出版社，2002：94-96.
作者单位：（吉林省第一荣复军人医院，吉林 公主岭 136100）