放疗联合NP方案同步或序贯化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床研究

【摘要】  　　目的：为了比较放射治疗联合长春瑞滨(NVB)加顺铂(DDP) 同步或序贯化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer ,NSCLC)的疗效及毒副反应。方法：将60例Ⅲ期NSCLC患者随机分成2组,同步放化疗组(30例):放疗第1天即同时开始化疗；序贯放化疗组(30例):入组后先予化疗2个疗程,再单独予放疗，放疗结束后再化疗2~3个周期。结果：近期有效率(CR+PR) 同步放化疗组为76.7%, 序贯放化疗组为53.3%（x2=3.590，P＝0.058）。1、2、3年生存率同步放化疗组70%、43.3%、20%, 序贯放化疗组53.3%、20%、10％。2组生存率差异无统计学意义（x2=3.774，P＝0.052）。同步放化疗组血液学毒性与放射性食管炎较序贯放化疗组严重, P＞0.05；但经治疗后,患者大多能耐受。结论：放射治疗联合NVB加DDP 同步放化疗治疗Ⅲ期NSCLC的疗效优于序贯放化疗,不良反应增大但可耐受,值得进一步研究。

【关键词】  癌，非小细胞肺/放射疗法；癌，非小细胞肺/化学疗法；长春瑞滨

　　Study of concurrent versus sequential chemoradiotherapy with vinoreibine and cisplatin in stage Ⅲ non-small cell lung cancer

　　HOU Liang-bao, LI Hong-xia, LIOU Yan-zhong

　　(Department of Radiation Oncology, Henan No.1 Rongkang hospital, Henan 453003, China)

    【Abstract】Objective：The objective of this study was to compare the effect and the clinical toxicity of concurrent and sequential chemoradiotherapy (CRT) with vinorelbine and cisplatin in stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Methods:60 patients with stage III NSCLC were randomly assigned into two groups. Concurrent CRT group (30 cases): When radiotherapy (RT) was the started, chemotherapy (CT) was started on the first day. Sequential CRT group (30 cases): Accepted 2 cycles CT before RT, when RT was finished, then accepted 2 -3 cycles CT.Results: The overall response rate (CR+PR) was significantly higher in the concurrent CRT group (76.7%) compared with the sequential CRT group (53.3%) , （x2=3.590，P＝0.058）. The l-year, 2-year and 3-year survival rates were 70.0%, 43.3%, 20.0% in the concurrent CRT group , and 53.3% , 20.0%,10.0% in the sequential CTR group . No difference was found in two group survival rate(x2=3.774，P＝0.052). Blood cell decline and esophageal toxicity were significantly more frequent in the concurrent CRT group than those in the sequential CRT group , P＞0.05. However, the toxicities were tolerable by treated.Conclusions: In this study population, concurrent CRT with vinorelbine and cisplatin in stage III NSCLC demonstrated significant benefit in terms of response rate. The concurrent CRT was associated with higher toxicity; however, the toxicity was tolerable. In is valuable to investigate more deeply.

    【Key words】Carcinoma; Non-small cell lung/radiotherapy; Non-small cell lung/chemotherapy; Vinorelbine

　　近年来，肺癌的发病率逐年上升，特别是非小细胞肺癌 (non small cell lung cancer，NSCLC)的发病比率明显上升［1］，不能手术肺癌的化、放疗仍是临床研究的课题 。应用长春瑞滨 (NVB)+顺铂 (DDP)治疗晚期 NSCLC的客观有效率约50％左右。为提高NSCLC的治疗效果，我院于2001年2月至2004年5月收治不能手术的Ⅲ期 NSCLC患者60例,分别采用放疗联合长春瑞滨(NVB)加顺铂(DDP)同步或序贯化疗,现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象 

　　全部病例均经病理或细胞学证实为NSCLC的初治患者；年龄 38～68岁；Kamofsky评分 70分以上；预期生存3个月以上；治疗前做血象 、肝肾功能、心电图检查，无放疗、化疗禁忌证。60例患者用随机数字表法分入放疗联合NVB加DDP同步化疗组(简称同步组)30例和序贯化疗组(简称序贯组)30例。两组资料具有可比性，见表1。表1  两组病例临床资料比较（略）

　　1.2  治疗方法 

　　化疗组：采用NVB +DDP方案化疗，NVB 25 mg／m2，dl，d8；DDP 25～30 mg/m2 ，dl～d3；每21 d为 1个周期，共化疗至少 4~6个周期。应用长春瑞滨时采用静脉快速滴注，化疗前后应用恩丹西酮 8 mg静脉注射止呕，化疗后 2～3 d根据患者情况应用G-CSF升白细胞治疗 3～5 d。同步组为放疗第1天开始同时化疗，与放疗期间完成2个周期化疗，放疗后根据患者耐受情况再予相同方案化疗2~3个周期，中位化疗疗程4.2个周期，中位化疗疗程时间89 d。序贯组为先化疗2个周期，再单独行放疗，放疗结束后根据患者耐受情况再予上述方案2～3个周期，中位化疗疗程4.5个周期。放疗均采用60 Co治疗机放疗，常规设野外照射，照射范围包括原发灶、同侧肺门和纵隔，每周5次，每次2 Gy，先前后两野对穿DT 40 Gy/20次后再斜野避开脊髓补量至总量 DT 64~68 Gy，6～7周；若有锁骨上淋巴结转移，则加照转移灶侧锁骨上区，总剂量60 Gy。根据CT片勾画大体肿瘤体积（GTV）及周围重要器官、相关组织结构，GTV外放1.5 cm～2.0 cm形成计划靶体积(PTV)。PTV范围包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴引流区。

　　1.3  评定标准 

　　全组均按计划完成治疗，每例完成全疗程后 3个月评价疗效，复查胸片、胸部 CT、腹部B超 、心电图 、血象及肝、肾功能等。按WHO(1981年)统一评价标准 ，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定 (NC)和进展 (PD)。毒性反应按照RTOG标准评价。

　　1.4  随访情况 

　　所有病例在治病结束后1年内每3个月随访1次，1年以上每6个月随访 1次。截止2004年5月，所有病例的随访时间为9～40个月。中位随访时间32个月，其中两例失访，自失访之日起按死亡计算，随访率96.67%。

　　1.5 统计学分析

　　所有数据均采用SPSS 10.0统计软件处理，生存分析用Kaplan-Meier法，其显著性检验用Logrank法。年龄比较采用t检验，余用x2检验和Fisher’s精确概率法。

　　2  结果

　　2.1  近期疗效 

　　同步组有效率（CR+PR）76.7%；序贯组有效率（CR+PR）53.3%，两组比较差异无显著性（x2=3.590，P＝0.058），详见表2。表2  两组近期疗效比较［例(略)］

　　2.2  远期疗效 

　　同步组的1、2、3年生存率分别为70.0%,43.3%,20.0%。 序贯放化疗组的1、2、3年生存率分别为53.3%,20.0% ,10.0%。两组生存率曲线见图1（x2=3.774，P＝0.052）。

　　2.3  毒副反应 

　　由表3可见毒副反应以骨髓抑制、放射性食管炎和放射性肺炎为主。其中同步组中有4例出现3～4级放射性食管炎，5例因出现3～4级放射性骨髓抑制而使放疗时间延长，平均延长9.5天。3例出现3～4级放射性肺炎均发生在放疗结束后。序贯组中有2例出现3～4级放射性食管炎，2例因出现3～4级放射性骨髓抑制而使放疗时间延长，平均延长5.2天, 无放射性肺炎的发生。采用x2检验两组的毒副反应，组间各项的毒副反应均无统计学意义（P＞0.05）。表3  两组病例毒副反应比较（略）

　　2.4  失败和死亡原因 

　　失败原因主要为远处转移和局部复发。同步组死亡的24例中，18例死于远处转移，6例死于局部复发。序贯组死亡的27例中，20例死于远处转移，7例死于局部复发。

　　3  讨论

    NSCLC 单纯放疗效果不佳，5年生存率仅为3%～10%，单纯化疗5年生存率仅为0～3%［2］，同期放化疗的近期有效率可达 80％～95％［3-6］。近年来，有关化、放疗联合治疗晚期不能手术的 NSCLC的报道愈来愈多。有研究报道，DDP+NVB联合放疗可大大地提高 NSCLC的近期疗效，中位生存期可达11.4～18个 月，1年生存率达 48.2％～72％，2年生存率为 21％ ～6l％，3年生存率为 15％～50％［3，6，7］。本研究结果表明NVB加DDP（NP方案）同步或序贯化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌，发现同步组近期有效率明显优于序贯组（x2=3.590，P＝0.058），但无统计学差异。

    NP方案是目前治疗非小细胞肺癌疗效较好的化疗方案。铂类药物是细胞周期非特异性抗肿瘤药物，除本身具有细胞毒作用外，还有放射增敏作用［1］。长春瑞滨是一种植物类抗肿瘤药，阻止微管蛋白聚合并诱导微管解聚具有光谱的抗肿瘤活性。长春瑞滨是治疗非小细胞肺癌最有效的药物之一，单药有效率为31.5%，顺铂治疗非小细胞肺癌单药有效率虽然不高（12%～14%），但被认为是最有效、最具活性的药物，对生存期有重要影响［5，8］。国内外报道单纯NP方案治疗的总有效率为30%～50%［6，7］。NP方案因为明显的疗效和较为经济的价格，成为临床首选一线组合方案。Chen等［11］的研究认为；在化疗总剂量不减少的前提下，放疗结合小剂量每日用药比高剂量间歇用药疗效高，且不良反应较低。本组采用顺铂小剂量间歇给药，取得了预期的疗效。
   
　　在我们的研究中，同步组毒副反应高于序贯组，主要为白细胞下降与放射性食管炎，P＞0.05，毒性反应与Fournal等［9］报道相似，但大多数患者经支持治疗后可耐受。白细胞下降较剧与NVB 的骨髓抑制毒性有关。其主要抑制白细胞，尤其是粒细胞减少，与放射治疗的毒性作用叠加后，造成骨髓功能受抑制加重［10］。但经G-CSF类药物治疗后，患者能完成治疗，无患者放疗中止大于10天。

    总之，同步放、化疗为肺癌的治疗提供了一种新方法，但仍需要进一步研究，尤其是对不同病期、不同肿瘤大小、不同治疗方案和毒副反应的防治进行分层研究，探讨同步放 、化疗的最佳方案，使晚期 NSCLC的治疗取得最佳疗效。

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　　［10］Clamon G，Hemdon J，Cooper R，et a1．Radiosensition with carboplatinfor patients with unresectable stage Ⅲ non smal1 cel1 lung cancer：a phase Ill trial of the cancer and lenkem in group B and the eastem cooperation oncology group［J］. J Clin Oncol,l999,17:4-11.

　　［11］Chen TF, Jiang GL, Fu XL, et al. Prognostic Significance of CK19 mRhiA Expression Measured by Reverse-Transcription Polymerasc Chain Reaction ( RT-PCR) in Peripheral Blood of Patients with Non-Small Cell Lung Cancers Treated by Chemo-radiation［J］. lnt J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60（Supp1）:237.

作者单位：1.河南第一荣康医院放疗科，河南 新乡 453003；2.新乡市卫滨区医保中心