巩膜潜池成形用于小梁切除术疗效观察

【摘要】  　　目的：探讨巩膜潜池成形用于小梁切除术的临床疗效。方法：收集我院自2004年1月至2005年12月住院行抗青光眼手术的患者207例294眼,共分两组:观察组（120例174眼）为巩膜潜池成形小梁切除术组,对照组（87例120眼）为单纯小梁切除术组。术后随访6～24个月,平均16.2个月，观察比较两组术后眼压、滤过泡及并发症情况。结果：观察组随访眼压为（2.51±0.83） kPa, 功能性滤过泡为86.78%，非功能性滤过泡为13.22%，对照组依次为（3.44±0.51） kPa、 72.50%、27.50%，两组相比有统计学差异(P<0.01)；两组术后并发症比较无统计学差异。结论：巩膜潜池成形用于小梁切除术引流作用及降眼压效果好，值得在临床推广应用。

【关键词】  巩膜；潜池；小梁切除术；眼压

　　Observations on efficacy of trabeculectomy using the technology of sclera concave pool forming

　　JING Yan-huang, SHU Jie-xiong

　　1.Department of Ophthalmology, the affiliated hospital of Beihua university, Jilin 132011, China;
2. Department of Pathology, the first staff hospital of Jilin chemical group corporation

    【Abstract】Objective：To study the efficacy of trabeculectomy using sclera concave pool forming. Methods:207 cases (294 eyes) who received anti-glaucoma surgery during 2004 .1 to 2005.12 in our hospital was divided into two groups: observed group (174 eyes of 120 patients) underwent the trabeculectomy using the technology of sclera concave pool forming; control group (120 eyes of 87 patients) were performed with trabeculectomy only. The post-operative follow-up period was 6-24mo, with an average of 16.2 mos. The  postoperative  intraocular pressure、filtering bleb and complication in two groups were observed and compared.Results: The follow-up  intraocular pressure and the percentage of the functional filtering blebs and nonfunctional filtrating blebs were 2.51±0.83kPa、86.78%、13.22%  respectively；while those in the control group  were  in sequence of 3.44±0.51kpa、72.50%、27.50%. There were statistical differences between the two groups (P<0.01). No statistical difference was found between the post-operative complications of the two groups (P>0.05).Conclusions: The results show that trabeculectomy using the technology of sclera concave pool forming has a good effect on  draining and decreasing IOP，and has a value of clinical application.

    【Key words】Sclera；Concave pool；Trabeculectomy； Intraocular pressure

    目前，临床上广泛采用小梁切除术治疗青光眼,效果良好，但此术式远期易发生外引流通道阻塞，导致术后无功能滤过泡形成,影响手术效果。我科自2004年起将巩膜潜池成形技术用于小梁切除术治疗各种类型原发性青光眼，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　收集我院自2004年1月至2005年12月住院行抗青光眼手术的患者207例294眼,共分两组:观察组为巩膜潜池成形小梁切除术组，共120例174眼,男37例53眼,女83例121眼,年龄25～87岁,平均67.46岁。对照组为单纯小梁切除术组, 共87例120眼,男22例29眼,女65例91眼，年龄34～82岁,平均65.12岁。两组病例的临床分类及眼数见表1。两组病例术前使用药物、球后注射利多卡因及前房穿刺等方法尽可能降低眼压,使之降至正常范围内，但观察组有15眼、对照组有9眼未控制正常，手术在高眼压下进行。表1  两组病例临床分类［n（略）］

　　1.2 手术方法 

　　观察组：取2%利多卡因约0.2 ml行上方球结膜下局部浸润麻醉，沿11～1点钟角膜缘外1 mm处剪开作以穹窿部为基底的结膜筋膜瓣。以剃须刀片作一以角膜缘为基底大小约5 mm×4 mm板层巩膜瓣，剖切至1/3巩膜厚度，进入透明角膜1 mm，此为表层巩膜瓣；然后在此瓣下的中央部做一3.5 mm×2 mm的中层巩膜瓣, 约1/3巩膜厚度,前界进入透明角膜0.5 mm,将其切除,形成一个巩膜潜池；在巩膜嵴处切开并剪下小梁组织约2.0 mm×1.5 mm，暴露虹膜根部，常规作周边虹膜切除,虹膜根部切除的长度要大于小梁切口的边缘，以通过根切孔看到3个睫状突为宜。间断缝合外层巩膜瓣2～4针，并连续缝合球结膜切口。

    对照组: 不作中层巩膜瓣，表层巩膜瓣约为1/2巩膜厚度，其余与对照组相同。

　　2  结果

　　2.1  眼压 

　　两组病例术前及术后1个月眼压经统计学处理无明显差异（P＞0.05）。两组术后随访时间6～24个月,平均16.2个月,观察组平均眼压为（2.51±0.83） kPa,对照组为（3.44±0.51） kPa,两组相比有显著性差异(P<0.01)，见表2,观察组的远期降眼压效果优于对照组。表2  两组病例术前术后眼压对比(略)

　　2.2  滤过泡 

　　Kronfeld将滤过泡分为四型：I型（微小囊泡型）滤过泡呈微小囊状隆起，泡壁薄，贫血，近角膜缘处可见分房状微小囊。II型（弥漫扁平型）滤过泡呈弥漫扁平状隆起，泡壁略厚，轻度贫血或有较小的新生血管。III型（瘢痕型）滤过泡不显，球结膜与巩膜粘连。IV型(包裹型)滤过泡局限高度隆起与周围球结膜界限清楚，泡壁厚呈硬结状，表面及周围充满新生血管。I、II型为功能性滤过泡，III、IV型为非功能性滤过泡［1］。将两组病例随访时裂隙灯显微镜下观察到的滤过泡形态做一比较，见表3。两组的功能性滤过泡及非功能性滤过泡的比率有显著性差异。表3  两组病例术后滤过泡对比（略）

　　2.3  并发症 

　　两组术后并发症比较经统计学处理无明显差异，详见表4。表4  两组病例术后并发症比较［n（略）］

　　3  讨论

    小梁切除术是最常用的抗青光眼的手术方式，目的是建立新的房水外流途径，降低眼压。其降眼压的机制：①经过巩膜瓣下至结膜组织扩散；②经巩膜内新形成的房水静脉、淋巴管或正常的房水静脉；③经Schlemm管断端进入巩膜集液管；④经睫状体分离区流至脉络膜上腔［2］。其手术的成功与否是以建立有效的永久性房水流出通道来评价的。有文献指出青光眼滤过手术2年内的失败率高达15％～20%，其失败的主要原因是手术区滤过口处成纤维细胞增殖，瘢痕形成而使伤口愈合［2］。如何减少手术后滤过通道的瘢痕化，一直是青光眼手术治疗研究的热点。近年来一些抗瘢痕药如5-FU、丝裂霉素应用于滤过术中旨在提高手术成功率的报道较多，但其不良反应如角膜毒性反应、结膜伤口渗漏、浅前房和脉络膜脱离、疏松无血管性滤过泡、低眼压及低眼压性黄斑病变等较多，使许多学者将其定位于在难治性青光眼中谨慎使用。

    在小梁切除术中应用巩膜潜池技术是小梁切除术的又一改良术式。喻长泰［3］、张嘉禄［4］、康润梅［5］等均有相关报道，远期临床疗效较好。本文资料显示观察组的长期随访眼压及非功能型滤过泡的比率明显低于对照组，我们认为其可能的机理如下：①房水从内滤过口滤出后，先在瓣下潜池内蓄积，然后通过巩膜瓣边缘滤出至结膜下吸收；②巩膜潜池内蓄积房水，利于房水从巩膜内血管、Schlemm管断端及睫状体分离区吸收；③潜池的存在分离了巩膜瓣和深层巩膜，使小梁切除口内外两侧充满房水，而原发房水可以抑制成纤维细胞的增殖［1］，从而减少了巩膜组织的粘连和再生，减少瘢痕的形成；④周文炳［6］等认为房水的持续产生及其在滤过区域的储留，可能促进房水的胶原溶解活性及有助于功能滤过泡的建立；⑤巩膜瓣较薄,有利于房水的直接渗透作用。

    巩膜潜池成形用于小梁切除术其术后并发症与单纯小梁切除术比较无统计学差异，避免应用抗瘢痕药物所带来的不良反应，而且不需特殊材料设备, 引流作用及降眼压效果好，值得在临床推广应用。

【参考文献】
  　　［1］李美玉.青光眼学［M］.北京:人民卫生出版社,2004: 587,602.

　　［2］孔令训,王卫群.青光眼诊断与治疗学［M］.郑州:河南医科大学出版社,2000:304,321.

　　［3］喻长秦.潜池式小梁切除(附38例54眼临床报告)［C］.第四届全国青光眼学术会议论文集.杭州,1990：112.

　　［4］张嘉禄.巩膜池成形小梁切除术与Cairns小梁切除术远期疗效对比［J］.中国实用眼科杂志, 1996, 14 (11): 692-695.

　　［5］康润梅,许玲,张华.改良潜池式小梁切除术［J］.眼外伤职业眼病杂志,1998,20(2):99-100.

　　［6］周文炳.临床青光眼［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:405.

作者单位：1. 吉林省吉林市北华大学附属医院眼科，吉林 吉林 132011;2.吉化集团职工医院一院病理科