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【关键词】 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是近年来提出的新概念，按ST段抬高与否，分为ST段抬高及非ST段抬高的ACS。ST段抬高的ACS主要演变为Q波型急性心肌梗死（AMI），非ST段抬高的ACS主要演变为非Q波型心肌梗死和不稳定型心绞痛两大类。急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，是常见的致死性疾病之一。
1 急性冠脉综合征的分型及其病理生理基础
1.1 ST段抬高的急性冠脉综合征 即原来的急性心肌梗死
1.2 ST段不抬高的急性冠脉综合征 包括原来的非Q波心肌梗死(CK-MB增高大于正常上限的2倍)和不稳定性心绞痛（CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍），又可将不稳定性心绞痛分为TnT（TnI）增高、TnT（TnI）不增高。
ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
虽然急性冠脉综合征发生的基础同为斑块破裂，但冠状动脉血管镜研究发现，不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死斑块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的“白色”血栓，而急性心肌梗死是以纤维蛋白和红细胞成分为主的“红色”血栓。冠状动脉造影发现，急性心肌梗死是血栓导致冠状动脉闭塞，血流中断的结果，而不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死造影血栓多为非闭塞性。
初诊分为ST段抬高和ST段不抬高的急性冠脉综合征非常重要，可以及早对急性冠脉综合征进行分类，确定合适的治疗和护理措施。此种划分被多数国际上的大规模多中心随机对照试验采用，这些临床试验得出的结论实际上适用于将急性冠脉综合征分为ST段抬高和ST段不抬高。
有研究发现，在CK-MB正常的急性冠脉综合征患者，有30%肌钙蛋白T（TnT）或者I（TnI）增高。考虑到新的标志物的预后意义，有人认为，只要TnT或者TnI升高就是非Q波心肌梗死了。
2 急性冠脉综合征的发病机制
许多研究证明：急性冠脉综合征之间的差别，与所累及的冠脉（不仅是有病的冠脉）的血流是否完全阻断有关，与侧支血流的程度和血流阻断的持续时间的长短关系不大。
急性冠脉综合征常先有动脉粥样斑块裂缝或破裂，早在20世纪70年代前就已描述过，但作为AMI和不稳定型心绞痛的先兆，只是最近10～15年才被强调。现已确认斑块裂缝的病理结局至少有2个：（1）动脉管壁中层出血，红细胞进入粥样斑块的脂池中；（2）腔内大量血栓形成。斑块破裂常发现于：（1）偏心的管腔周缘；（2）脂质丰富的斑块；（3）含有厚度易变的纤维帽。纤维帽上的溃疡形成，暴露出胶元和类脂质，与循环系统中的止血系统接触，促使粥样硬化部位的血栓形成，血栓延伸到血管腔。正是这些构成狭窄的因素对斑块破裂的可能性起了调控的作用，而不是狭窄本身的严重程度在起作用。有许多证据说明不稳定的斑块往往管腔狭窄不严重。Little等人指出：某些对血液动力学影响不大的，不明显的管腔狭窄，甚至狭窄10%的，可能在几个月内发生AMI，而高度狭窄的可能许多年仍保持稳定。事实上已肯定，管腔直径狭窄程度的百分数与栓塞发展导致AMI的时间无关。 斑块破裂的原因还不明确，可能与血压作用于斑块的切应力、冠脉间歇性痉挛和血小板聚集有关。另外与纤维蛋白元、因子Ⅶ和纤维蛋白溶酶原等止血蛋白的活性有关。脂蛋白（a）作为纤维蛋白溶解酶的竞争抑制者在纤溶中起作用或通过由于吸烟引起的血小板反应性增加而起作用。不能忽视对动脉粥样硬化结构的不断刺激和通过增加LDL-C、高血压和其他因素的作用，使得内膜功能障碍有关。
3 急性冠脉综合征的治疗
ACS是因为不稳定的动脉粥样硬化斑块破溃所致的不完全或完全性血管闭塞，并与是否存在侧支循环有关。常规治疗包括抗血栓治疗、抗心肌缺血治疗、稳定斑块、介入治疗及冠脉搭桥术。
3.1 抗血栓治疗 抗血栓治疗包括溶栓剂、抗凝剂及抗血小板聚集治疗。其目的在于抑制血栓的形成，溶解已形成的血栓。
3.1.1 抗凝剂 低分子肝素：其药物较易控制，不需监测aPTT，且可皮下给药，易于用于院外患者。低分子肝素与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效（死亡率分别为1.8和3.8）。疗效可靠、使用方便（可皮下给药及静脉给药）及不需抗凝监测，使低分子肝素成为了ACS患者抗凝的首选药物。磺达肝葵钠（Fondapar-inux）是近年来新发明的一种抗凝剂，为人工合成的间接的Xa因子抑制剂。2007ESC新的非ST段抬高ACS抗凝治疗指南推荐：若临床情况不紧急的患者或未决定是早期介入还是保守治疗，磺达肝葵钠在疗效和安全性方面作为Ⅰ类推荐。
3.1.2 溶栓剂 溶栓治疗的目的在于ST段抬高心肌梗死早期（6～12小时内）溶解血栓，对于非ST段抬高急性冠脉综合征不主张进行溶栓治疗，这一方面是由于后者多为非完全闭塞性冠脉病变，而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另一方面，溶栓药物具有潜在的促凝作用，有时反而引起血栓延展。重要脏器出血是其值得关注的并发症。
3.1.3 抗血小板聚集治疗 该疗法是ACS治疗中最有效的方法。目前主要有三种抗血小板药物。
3.1.3.1 环氧化酶抑制剂 阿司匹林是通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用的，阿司匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％。开始剂量160～325 mg/d，并按75～325 mg/d剂量终生维持。超过325 mg/d不能进一步改善治疗效果，反而可增加胃肠道不良反应（如出血）的发生率。
3.1.3.2 ADP受体拮抗剂 以氯吡格雷为代表。其作用机理为抑制血小板表面的ADP受体，且不影响阿司匹林阻滞的环氧化酶通路。氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌的或是阿司匹林耐受的ACS的替代治疗，对于高危的ACS或是行介入治疗以后的患者可与阿司匹林合用。
3.1.3.3 血小板抑制剂是血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂 这些抑制剂特异性地抑制血小板表面的纤维蛋白原受体。该受体是血小板聚集的最终共同通道。该制剂适合于高危患者的介入治疗。与阿司匹林和肝素单独使用比较，它可使ACS的患者梗死率及死亡率减少25％。无论是否接受冠脉介入治疗，ACS患者均能受益于该药物的作用，且其严重出血并发症控制在可以接受的范围内。口服的血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂血浆半衰期较长。 为获得理想的抗栓效果，主张多种抗栓药物联合应用，ACS患者的抗栓治疗应包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白II b/III a受体拮抗剂可用于高危患者，尤其是血管成形术后。不主张对非ST段抬高ACS患者进行溶栓治疗。
3.2 抗心肌缺血治疗 ACS的抗心肌缺血治疗目的在于缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，发生心肌梗死。目前应用的药物主要包括以下几类。
3.2.1 硝酸酯类 硝酸酯类作为心源性胸痛的一线抗缺血药物，可单独使用或是与其它抗心绞痛药物合用。然而，尚没有证据表明能降低心梗病死率。
3.2.2 β-受体阻滞剂 其作用机制是减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力。β-受体阻滞剂能使心梗的早期死亡率降低10%～15%。其机制是：①防止恶性室性心律失常发生；②预防心肌梗死；③预防心脏破裂。
3.2.3 钙拮抗剂 对于硝酸酯和β-受体阻滞剂不能耐受或是反应差的患者可选用钙拮抗剂。尽管钙拮抗剂不是一线治疗药物，在没有心动过缓时，可以在硝酸酯和β-受体阻滞剂基础上加用。
3.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI类药物作用机制包括扩张血管（同时广张动、静脉），抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构及心脏功能，减少心律失常等。宜从小剂量开始，如无应用ACEI禁忌证，且无明显副作用，宜长期应用。
综上所述，ACS的抗缺血治疗以β-受体阻滞剂及ACEI类药物为佳，并可选用硝酸酯类，而二氢吡啶类钙拮抗剂应避免单独使用。
3.2.5 调脂治疗 ACS发病通常与不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成并导致冠状动脉血流受限相关。对不稳定性或脆弱斑块进行“钝化”治疗对阻止或限制其再次发生破裂及降低临床不良事件具有重要作用。“钝化”治疗意味着改变动脉粥样硬化斑块的结构和成分，从而降低其潜在的破裂和血栓形成风险。应用药物进行“钝化”治疗，有助于降低斑块的不稳定性。冠脉造影研究表明他汀类药物可促进斑块退缩。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、烟酸类及钙离子拮抗剂可能有助于“钝化”粥样硬化斑块。
3.3 急性冠脉综合征的介入治疗
3.3.1 非ST段抬高ACS的介入治疗，目前关于非ST段抬高ACS介入治疗的研究很多,结果大部分显示,与传统治疗相比, 介入治疗能够降低非ST段抬高ACS的死亡率和心肌梗死的发生率,主要是对于那些高危患者,但是对于何时进行介入治疗能使患者受益,各研究结果并不一致,现在由加拿大PHRI(人群健康研究所)牵头的TIMACS试验是关于非ST段抬高ACS早期介入与晚期介入的研究,这项试验估计在2008年结束,其结果有望对非ST段抬高ACS进行介入治疗的时机给出明确的答复。
3.3.2 对于药物治疗后病情稳定的ACS患者，应进行危险分层和处理，处理策略包括早期干预和早期保守两大类。对于药物治疗12～48小时后病情稳定的患者，临床处理上有两种倾向：一种是早期干预：对所有的无再血管化治疗禁忌的患者进行常规的冠状动脉造影检查，并依据造影结果进行再血管化治疗；另一种是早期保守：对所有患者进行药物保守治疗12～48小时，然后进行负荷试验检查并对左室功能进行评价，仅对于有缺血反复发作（心绞痛、静息或轻体力活动时出现的心电图变化）、运动试验强阳性、左室功能严重减低（EF低于40%）者进行冠状动脉造影检查和必要的再血管化治疗。
3.3.3 实现充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治疗的首选,大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ＰＴＣＡ）试验提示，急诊ＰＣＩ能降低ＡＭＩ患者的病死率,对介入时间延迟的转诊患者，ＰＴＣＡ组死亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊ＰＴＣＡ研究均表明，与溶栓治疗相比，ＰＣＩ能减少冠脉再闭塞的发生。易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。结果表明，STEMI患者采用全量替奈普酶易化PCI策略带来更多心血管不良事件，不值得推荐。但完全否定易化PCI为时尚早。延迟PCI (Delayed PCI) 失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后,结果尚需进一步证实。补救PCI(Rescue PCI) 指溶栓治疗失败后12 h内对仍存在心肌缺血的STEM I患者行PCI 。早期REACT和RESCURE研究表明，与再次溶栓和保守治疗相比，补救性PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率。2007年初发表在JACC杂志上的一篇荟萃分析得出相同结论。提示对溶栓失败的STEMI患者，尽管挽救性PCI具有一定风险，但可显著改善患者预后，是首选策略。再次溶栓对临床预后无改善且增加出血风险，不推荐使用。
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作者单位：（上海市第八人民医院心内科，上海 200335）