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【摘要】 目的：总结药师参与病历分析的实践体会。方法：通过对部分出院病历进行用药分析，并反馈给临床医师来促进合理用药。结果：临床药师作用得到认可，使药物应用更加趋于合理。通过病历分析，促使药师努力认真学习相关临床知识、临床检验知识，使药师本身的知识结构得到丰富和完善，提高了自身素质。促使药师更加贴近临床，为药师参与临床直接面向患者作好理论基础和实践准备。结论：药师参与病历分析很有必要。
【关键词】 临床药师;病历分析;体会
2002 年卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》中指出，“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度指导合理用药。”［1］根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》的精神，我院临床药师对每月出院病历的30%进行抽查、分析，并将存在的问题及时反馈给临床。现将以下两则病历的分析加以论述。
1 病历
1.1 临床资料 患者入院诊断为2型糖尿病、糖尿病足坏疽伴感染。男，66岁，入院急查空腹血糖11mmol/L，血常规WBC 30.2×109/L，N 0.90%，尿酮体++，BUN 2.11mmol/L。使用药物：克林霉素0.6g（2008年2月4～19日 ）、阿米卡星0.4g（2008年2月4日～11日），后改用左氧氟沙星0.4g（2008年 2月11日～19日）、胰岛素4U（2008年2月4～23日）、精蛋白锌重组人胰岛素 （2008年2月4～23日）、红花针、脉络宁针、前列地尔针。治疗结果：好转出院。
1.2 病例分析 治疗原则：①糖尿病患者不能行彻底的清创处理，因为糖尿病坏死组织周围的循环极差，清多少坏死多少，清创至好、坏组织相间即可。2%的碘酒最好。②换药要勤，最好每天2次。③伤口要保持有氧环境，有暴露条件的要暴露，必须包扎的辅料要薄。不能用油剂、膏剂等。④要选用限制级以上的抗菌药物，剂量要在允许范围的高限，使用时间长，要注意长时间使用抗菌药物的副作用 。⑤积极、有效地控制血糖，使血糖达标，减少细菌繁殖条件是最关键的一步。⑥改善微循环是重要环节［2］。
1.3 用药分析 从诊断到用药医生所采取的措施和治疗方案基本正确，但有几点却值得商榷。①选用抗菌药物：该患者属于严重糖尿病并发症，应给予限制级以上的抗菌药物，最好同时具有抗厌氧菌作用，如亚胺培南、β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂、万古霉素等，同时加用抗厌氧菌药物克林霉素、甲硝唑等。而从该病历来看，抗菌药使用的效果并不理想，从而影响疗效。②药品的毒副作用掌握不明确：住院医生为防止阿米卡星0.4g的肾脏损害在使用7d后改为左氧氟沙星0.4g又使用8d。殊不知，左氧氟沙星和依诺沙星也主要经肾脏排泄，肾功能减退者应减量。建议改为三代头孢如头孢哌酮。③改善微循环：糖尿病的主要慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的病理基础均与血管障碍有关。有文献报道，随着糖尿病患者血管并发症的增多、程度加重，血浆ET水平明显升高，在ET的作用下微循环障碍进一步恶化。前列腺素E具有扩张血管、抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力、防止再灌注损伤及稳定溶酶体膜等作用，在功能上对ET的作用具有拮抗效应。前列地尔系外源性前列腺素E1（PGE1），是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂，故选用前列地尔合理，还可以选用前列腺素E、烟酸、妥拉苏林等药物。
2 病历
2.1 临床资料 患者入院诊断：①食管癌术后、放疗后、纵隔淋巴结转移；②原发性高血压；③中度贫血。男，66岁，2007年12月3日入院，住院33天。体温38℃。
使用抗菌药物：左氧氟沙星0.3g（2008年12月11～18日），头孢曲松钠2.0g（12月17～20日）。头孢他啶针2.0g、丁胺卡那针0.4g（12月20～27日）。亚胺培南针1.0g（12月27日～2008年1月4 ）
病原学培养结果：2007年12月10日痰培养结果为：真菌生长。2007年12月18日痰培养结果为：大肠埃希菌。治疗结果：呼吸衰竭死亡。
2.2 用药分析 ①患者持续、反复血象较高，鉴于其病症（食管癌术后、呼吸衰竭、肺部感染），应考虑为合并厌氧菌感染，可适当使用克林霉素针或甲硝唑针治疗。②应及早联合用药：先进行经验性治疗，选择作用强、抗菌谱广的抗菌药物。尤其是针对革兰阴性菌有效的药物，如第二、三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类。联合用药48～72h后如有效，继续用药；如无效，应根据细菌培养及药敏结果，进行针对性抗菌药物治疗。而单从病历来看，开始医生选药欠佳，致使后来感染出现凶险。③应及早抗真菌经验性治疗：从患者病程来看，虽然痰培养出真菌生长不足以表明体内已感染真菌［3］（因为检验结果没有具体报告何种真菌），但依据使用广谱抗生素药物的时间和数量并综合出现新的发热并伴有白细胞升高，故可考虑使用抗真菌药物［4］，如伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。
患者住院期间的部分实验室数据，见表1。
表1 实验室检查结果（略）
3 体会
通过这两例分析表明，临床医生在使用抗感染药物上存在着以下误区：①使用抗感染药物不规范：应该使用限制级的而使用级别较低的，害怕触及抗菌药物的“红线”（《河南省医疗机构抗菌药物分级应用指导原则》）进而错失治疗最佳机会。②对病原学检查的认识和分析不够，需要检验科、临床医师的共同努力合作以确定致病菌。同时对抗真菌药物的应用还需要认真探讨。通过临床药师将病历分析的结果反馈给临床医生，临床药师的价值之一应该体现在以患者的临床表现、实验室检查等为依据，通过对患者用药加以分析，提高用药的合理性。进而实现与临床医生的平等对话，更好地为患者服务。
【参考文献】
［1］ 卫生部、国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定［S］.2002.
［2］ 王 辰，主编.抗感染药物临床应用指南［M］.北京：人民军医出版社，2007：51.
［3］ 张晓宁.《呼吸系统疾病住院患者痰液真菌培养结果分析》一文的商榷［J］.中华全科医师杂志，2008，7（5）：359-360.
［4］ 王 辰,主编.抗感染药物临床应用指南［M］.北京：人民军医出版社，2007：23.
作者单位：(河南第一荣康医院,河南 新乡 453003;新乡市二院)