常用治疗类风湿性关节炎药物的作用机制及临床研究

【关键词】  风湿性 关节炎药物

　　类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、全身性、炎症性和破坏性疾病，最终导致关节畸形和强直。早期诊断、选择高效低毒的药物和有效合理的治疗方案,是使患者症状明显改善、减少致残率的重要措施。现就当前常用治疗RA药物的作用机制及临床研究综述如下：

　　1  阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸 

　　11  作用机制  主要通过抑制环氧酶(COX)并遏制可引起发炎、疼痛反应的前列腺素(PG)类和一些相关炎症介质的生成，可用于RA引起的疼痛和炎症，但NSAIDs的某些不良反应如消化道及肾毒性限制了其应用。

　　12  临床研究  国外资料显示，长期服NSAIDs者,窥镜下胃溃疡发生率为12%～30%,十二指肠溃疡发生率为2%～19%［1］。NSAIDs引起胃黏膜损伤的副作用日益受到重视,人们开始着手从改变NSAIDs的剂型企图减少其胃肠道不良反应,将NSAIDs普通片剂改为栓剂、肠溶片、前体药和注射液,但收效甚微。

　　2  塞来昔布(celecoxib,商品名为西乐葆)

　　21  作用机制  celecoxib是FDA批准的第一个选择性COX-2抑制药，对COX-2受体的选择作用较COX-1受体强375倍。使用治疗量时不抑制COX-1，可用于缓解RA的各种不适和症状。塞来昔布的t1/2为11h,血浆蛋白结合率为97%。

　　22  临床研究  在塞来昔布的临床试验报道中，有3 500例接受治疗［2］，疗程4～24周，各阳性对照药包括双氯芬酸钠75 mg，2次/d,萘普生500 mg，2次/d，布洛芬800 mg, 3次/d。观察指标包括医生和病人综合评价、疼痛级度、关节分析、C-反应蛋白水平和美国风湿病协会(ACR)风湿性关节炎临床效应综合测评标准。结果表明，塞来昔布100～200 mg，2次/d,与上述各阳性对照药具有相同效应，但剂量增大至400mg、2次/d时作用并不增强。

　　3  美洛昔康(meloxicam,商品名为莫比可)

　　31  作用机制  该药是否为选择性COX-2抑制剂有较大的争论，从体外实验对COX-1和COX-2的抑制来看，它有选择性抑制COX-2的优点。美洛昔康对COX-2的抑制是剂量依赖性的，仅在服7 5mg/d时较少抑制COX-1，超过15mg时就同时抑制COX-1。因此，安全范围小，应属于优先选择性COX-2抑制剂。

　　32  临床研究  国内多家医院临床研究资料表明［3］,本品对缓解RA及退行性关节炎患者的关节肿痛、远期骨破坏、关节功能、体能状态、压痛、晨僵、改善握力和关节功能及类风湿因子滴定度下降均有较良好的作用。适用于治疗RA、OA、肌扭伤、劳伤、半月板手术、矫形外科和口腔外科以及原发性痛经引起的中度疼痛。

　　4  英利昔单抗

　　41  作用机制  英利昔单抗是由人和小鼠IgG两个片段构成的嵌合抗体。小鼠接触人TNF后，产生IgG鼠抗体，本品由此抗体的结合段融入人IgG的C区制得，既保持了此免疫蛋白生物活性且对人的抗原性减弱。

　　42  临床研究  101例患有活动性RA患者［4］，曾用氨甲喋呤无效，随机使用本品3或10mg/kg，每周1次，部分患者加用甲氨蝶呤，并以安慰剂加甲氨蝶呤作对照，疗程26周。结果：3mg/kg和10mg/kg组的有效率均为60%，平均效期l0周，加用甲氨蝶呤无增效作用。1mg/kg和10mg/kg组抗体生成率分别为53%和7%，与剂量呈负相关，而加用甲氨蝶呤可使各剂量组抗体生成率下降。

　　5  IL-1受体拮抗剂

　　51  作用机制  在RA炎症中，IL-1可刺激B细胞和T细胞分泌细胞因子和抗体物质，也可刺激软骨细胞和滑膜细胞分泌细胞毒素。实验表明，抑制IL-1活性能防止软骨损害，已分离出的一种天然IL-1受体拮抗剂可在靶细胞表面与该受体结合，阻止IL-1与炎症细胞相互作用。

　　52  临床研究  由175例曾使用NSAID和小剂量糖皮质激素而无效的活动期RA患者参加的多中心双盲II期临床实验［5］，在3周冲击治疗期中，患者分别按每周给药1、3或7次，IL-1受体拮抗剂剂量随机分为20mg、70mg或200mg三组，无治疗药的日子，以安慰剂补充，在随后4周的维持治疗期间，各组按规定剂量每周给药1次。结果：关节肿胀和疼痛在各治疗组明显减轻，但似无量效关系。
       
　　NSAIDs广泛用于治疗RA，但胃肠反应及肾毒性是其弊病，COX-2选择性抑制药可作为忌用NSAID患者的替补治疗。来氟米特为一新型DMARD，疗效与甲氨蝶吟相当，且无后者的骨髓毒性［6］。依那西普为FDA批准用于RA治疗的第一个生物制剂，除了注射部位刺激反应外，是一种疗效确切、毒性低的药物［5］。

【参考文献】
  　　［1］ Cronstein BNTherapeutic cocktails for rheumatoid arthritis: the mixnmster's guide［J］Arthritis Rheum, 2004，50: 2041-2043.

　　［2］ Ensen WG,Fiechtner IJ,Mcmillen JI,et al塞来昔布治疗骨关节炎的随机对照试验［J］中国新药杂志,2000,9(8):569-573.

　　［3］ 韩星海,戴生明,方利平.美洛昔康治疗类风湿性关节炎和骨关节炎的临床研究［J］中国新药杂志,2001,10(7):527-529.

　　［4］ Kalden JR, Antuni C, Alvan-racia ,JM, et alUse of combinatiun of leflunomide with biological agent in treatment of rheumatoid arthritis［J］.J Rheumatol，2005，32 (8):1620-1631.

　　［5］ 栗占国.风湿病的免疫及生物治疗进展［J］中国新药杂志,2001,10(7):489-491.

　　［6］ 胡晋红,吕随峰,朱全刚,等.来氟米特治疗类风湿关节炎研究进展［J］中国新药杂志,2001,10(4):295-296.

作者单位：黑龙江省富锦市铁路医院,黑龙江 富锦 156100