截瘫患者并发肾功能衰竭外科治疗20例分析

【摘要】  　　目的：探讨截瘫患者并发肾功能衰竭的早期治疗方法。方法：对出现肾功能衰竭的20例截瘫患者，根据病情的轻重、肾积水的多少以及脊柱受伤部位的不同而分别采取双侧输尿管皮肤造口、间歇导尿的方式，解除尿路梗阻，减少肾输尿管积水，使肾功能得到恢复。结果：90%以上患者的肾功能恢复正常，延长了患者的生命，提高了患者的生存质量。结论：截瘫患者并发肾功能衰竭的早期，采取外科治疗方式解除梗阻、改善尿液引流，使患者肾功能得以恢复，疗效满意，操作简单，值得应用。

【关键词】  截瘫患者 肾功能衰竭 外科治疗

　　Paraplegic patients with renal failure in 20 cases of　surgical treatment of clinical analysis

　　Xiang Guo-yi
   
　　(Disabled military hospital of Sichuan,Chengdu 610502,China)
   
　　【Abstract】  Objective:Explore the paraplegic patients with renal failure in the early treatmentMethods:On the emergence of renal failure of 20 cases of paraplegic patients,Accordng to the severity of the illnes,the number of hydronephrosis,and spinal injury site of the differences,these are taken by bilateral ureteral stoma skin,bladder wall stoma,the gap catheterization way,the lifting of urinary tract obstruction,the smooth flow of urine drainage,reduce kidney ureter water,so that the restoration of renal funcionResults:Uring flow through the drainage,reduce hydronephrosis,a joint anti-infective treatmentso that more than 90% of patients with renal function returned to normal,extended the tives of patients and improve the patient’s quality of lifeConclusion:Paraplegic patients with renal failure earlyTo take the lifting of surgical treatment of obstructive and improve the drainage of urine,so that patients with kidney function was restored effect satisfied with the simple application of merit
   
　　【Key words】  Paraplegic patients;Renal failure;Surgical treatment

　　肾功能衰竭是截瘫患者的严重并发症之一。由于脊髓损伤，造成支配肾、输尿管和膀胱的神经失去功能，排尿反射中断，肾盂、输尿管和膀胱失去收缩功能，使尿不能正常排出；加之，患者长期处于被动的仰卧位，引起膀胱内尿液长期潴留，造成输尿管扩张、肾盂肾盏积水，引起尿路感染。由于感染、肾积水的不断发展，导致肾功能衰竭。因此，改变患者的排尿方式、畅通尿液的引流，采取双输尿管皮肤造口、膀胱腹壁造瘘以及间歇导尿等治疗，缓解膀胱尿潴留，减轻肾积水，使肾功能逐步恢复正常，减少肾功能衰竭致死。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组20例，均为男性，年龄32～66岁，平均49岁。均为高处坠落伤及车祸伤引起的高位或低位截瘫，其中，高位截瘫12例，低位截瘫8例。均有排尿困难、残余尿量增加。出现肾功能衰竭的时间多在受伤后的6～24个月。

　　12  临床表现及常规检查  患者出现全身水肿、精神萎靡、头痛头昏、疲乏、反应迟钝、表情淡漠。皮肤失去光泽，出现高钾血症、氮质血症。多尿期出现脱水及低钾血症。B超检查可见双肾形态失常，体积明显增大，双肾中-重度积水，输尿管扩张，膀胱内大量尿潴留。血红蛋白降低，出现轻中度贫血。血尿素氮41～210mmol/L，血肌酐351～780mmol/L。尿混浊，尿中白细胞++～++++、蛋白少量。

　　13  方法  高位截瘫患者，因截瘫部位高、输尿管无功能、肾积水明显，采取双输尿管皮肤造口，并在输尿管内插入硅胶引流管，近端插入肾盂，远端接尿液接收袋。如无硅胶引流管，也可置入20＃以上的双腔尿管。充分引流出肾盂里积聚的尿液。对于低位截瘫患者，因支配输尿管的神经受损伤轻，输尿管有一定的功能，可采取膀胱腹壁造口或间歇导尿。对病情重、生活能力差、膀胱内尿潴留明显者可采用经腹壁膀胱造口，从造瘘口放入蕈形尿管或双腔气囊尿管引流。对上肢功能正常、能自行导尿、不同意做膀胱造口的患者，行间歇导尿。间歇导尿一般每2～4小时导尿一次，导尿时要严格无菌操作。对带引流管或尿管的患者，一般3周左右更换尿管或引流管一次，定期冲洗膀胱，并密切观察尿液及体温的变化。定期做尿培养，如发生感染则应用敏感的抗菌药物。造口处皮肤要保持清洁，经常用消毒液清洗造瘘口周围的皮肤。

　　2  结果
   
　　12位高位截瘫患者有11例的肌酐、尿素氮恢复正常，临床症状消失；仅1例症状改善不明显，肾功能无明显好转，半年后死于肾功能衰竭。8例低位截瘫的患者中，膀胱腹壁造口5例，1～3个月病情好转，肌酐，尿素氮基本恢复正常。间歇导尿3例，其中，2例肾功能很快恢复正常；1例肾功能衰竭加重，于1年后死于肾功能衰竭。通过外科治疗，降低了截瘫患者因肾功能衰竭的病死率，延长了患者的生存时间。

　　3  讨论
   
　　截瘫患者最严重、最常见的并发症是肾功能衰竭，且预后极差，是造成截瘫患者死亡的重要原因。肾功能衰竭是脊髓损伤患者的第一位死亡原因［1］。一旦脊髓损伤后，损伤平面以下的躯体运动和感觉神经受到不同程度的损伤，包括支配肾、输尿管、膀胱逼尿肌在内的神经损伤，使尿流动力学发生障碍，尿液引流不畅，导致尿潴留及肾脏的梗阻性病变。脊髓受伤后，损伤平面以下的躯体运动障碍，不利于尿液引流，导致膀胱内尿潴留，也是造成泌尿系梗阻的原因。泌尿系梗阻后，如不及时解除梗阻，梗阻超过4周，则肾功能的恢复与梗阻时间成反比［2］。随着梗阻时间的增加，膀胱内大量尿液积聚，引起输尿管、肾积水相应增加，造成输尿管、肾盂扩张，肾盂输尿管管壁变薄，肾乳头萎缩变平，正常肾单位消失，肾脏成为一个无功能的球囊，肾功能消失。
   
　　尿路梗阻后，尿路感染率大大增加。最危险的是尿路梗阻后，细菌可以直接进入血液循环。膀胱内残余尿的增加，使肾输尿管内的尿液也增加，而造成肾脏感染。肾脏的各种感染，被证明是大多数截瘫患者的死亡原因［3］。Vaziri［4］对截瘫患者肾损害的研究发现，几乎所有的肾损伤患者均有慢性尿路感染。表现为同一器官长时间的混合感染为主，缺乏症状，无白细胞增多引起的发热。伴褥疮的交叉感染发生率相当高。尿路感染加重了肾功能的损害程度。故对截瘫患者因尿路梗阻、肾输尿管积水、膀胱尿潴留而造成肾功能损害，应尽早解除尿路梗阻，畅通尿液的引流，从而减少尿路感染的发生。
   
　　本文采取外科治疗，收到较好效果。按截瘫部位的高低，选择不同的手术方式。对高位截瘫者采取双输尿管皮肤造口，并放入引流管引流尿液，排除肾内积液，使肾内积聚的尿液达到了充分引流。对低位截瘫者，选择膀胱经腹壁造口，放入蕈形尿管或双腔尿管引流，或间歇导尿。引流出膀胱内的尿液，减少了残余尿，使肾积水缓解。手术后梗阻解除，同时也减少了尿路感染的发生。从而使损坏的肾功能得以恢复正常。
   
　　对采取外科治疗放置引流管或尿管的截瘫患者，对尿管和造瘘口的护理、清洁、消毒是肾功能能否恢复的关键。因留置尿管越长，感染率越高，治疗效果越差［5］。术后要密切观察造瘘口的情况，有无出血、感染及清洁情况；要观察引流管及尿管有无被污染或脱落，要注意尿管内及引流管内流出的尿液有无混浊、出血，定期检查尿，观察尿中白细胞的多少，定期做尿培养，复查肾功能。一旦有感染，及时使用敏感抗菌药物，且用药时间要长。尿管及引流管，一般每3周更换一次。更换尿管时要严格无菌操作，且要坚持每天冲洗膀胱1～2次。
   
　　截瘫患者出现肾功能衰竭的早期，采取上述外科治疗方式，及时解除尿路梗阻，对患者肾功恢复有效，值得应用。

【参考文献】
  　　［1］ 郭友仁，张树期，孙淑敏.外伤后截瘫患者晚期死亡原因分析［J］.中国康复医学杂志，1990，3：227

　　［2］ 韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术［M］人民卫生出版社，2004：96

　　［3］ Wall BM,Huck KM,Mangold TA,et alRisk factors for devopment of proteinuria in chronic spinal cord injury［J］Am J Kidney Dis，1999,33(5):899-903

　　［4］ Vaziri ND,Cesarior T,Mootook,et alBacterial infectrns in patients with chronic renal failnrei;occurrence with spinal cord injury［J］Arch Intern med,1982142(7):3-6

　　［5］ 叶海云，侯树坤.细菌生物膜对尿管相关性尿管感染的影响［J］中华泌尿外科杂志，2006，27(2)：137

作者单位：四川省伤残军人医院，四川 成都 610502