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【关键词】 Pilon 骨折;分类;治疗
pilon 骨折可由不同的暴力机制造成。首先是垂直压缩暴力，往往引起高能量骨折，有较明显的关节移位，干骺端粉碎程度高，软组织损伤较严重，常由高处坠落、车祸引起；另一种损伤机制是扭转暴力，损伤能量较低，骨折粉碎不严重，最常见于滑雪、滑板等运动损伤。
1 pilon骨折分类
目前，临床应用较多的是Ruedi-Allgower分类与AO/OTA分类方法。
1.1 Ruedi-Allgower pilon 骨折分类 1969年，Ruedi pilon和Allgower依据关节面的粉碎程度和移位程度，将pilon 骨折分为三型［1］。I型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位）；II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明显移位但关节面无粉碎）；III型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良（胫骨远端粉碎性压缩骨折）。Mast 等（1988）、Helft等（1994）认为pilon 分类对临床治疗结局有预测作用。
1.2 AO/OTA分类 1990年国际内固定研究会（AO/ASIF）有关长骨骨折的综合分类，将胫腓骨远端骨折归为43-，其中部分关节内骨折为B型（其特征有部分关节面仍与干骺端-骨干部相连），若关节内骨折且与骨干部分离则归为C 型，其中pilon 骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3，共分为两型12 个亚组。1996年美国创伤骨科学会（OTA）有关骨折和脱位的分类（OTA分类）认同了AO骨折分类［2］。43-B1部分关节内骨折，单纯劈裂骨折（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-B1.1 矢状面劈裂骨折（外侧或内侧、内踝骨折）；43-B1.2额状面劈裂骨折（前方或后方Vokkaman骨折）；43-B1.3 干骺端粉碎骨折；43-B2 部分关节内骨折，劈裂压缩骨折（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-B2.1 矢状面劈裂压缩骨折（外侧或内侧、内踝骨折）；43-B2.2.额状面劈裂压缩骨折（前方或后方Vokkaman 骨折）；43-B2.3 R干骺端粉碎骨折；43-B3部分关节内骨折，粉碎性压缩骨折（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-B3.1 矢状面粉碎性压缩骨折（外侧或内侧、内踝骨折）；43-B3.2.额状面粉碎性压缩骨折（前方或后方Vokkaman 骨折)；43-B3.3干骺端粉碎骨折；43-C1完全关节内骨折，关节面、干骺端均为简单骨折（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-C1.1矢状面或额状面无压缩；43-C1.2矢状面或额状面压缩；43-C1.3矢状面或额状面骨折延伸至骨干部；43-C2完全关节内骨折，关节简单骨折，干骺端粉碎骨折（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-C2.1伴不对称嵌插、矢状面或额状面劈裂骨折；43-C2.2无不对称嵌插、矢状面或额状面劈裂骨折；43-C2.3 扩展至骨干部，矢状面或额状面劈裂骨折；43-C3完全关节内骨折，关节面粉碎（腓骨完整或伴腓骨简单骨折、粉碎性骨折或腓骨双骨折）；43-C3.1骨骺骨折；43-C3.2骨骺-干骺端骨折；43-C3.3骨骺-干骺端-骨干骨折。
2 治疗方法的选择
2.1 治疗原则 Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面骨折,且周围软组织脆弱，干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折的不稳定，关节面的损坏不平整及关节软骨的损伤。治疗以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。
2.2 手术时机 Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织的情况。伤后8～12ｈ内，是骨折断端的血肿，而这之后多是真皮下水肿，直接影响伤口的愈合。因此，软组织条件良好，骨折损伤的程度轻微，特别是低能损伤，手术应在伤后8～12ｈ内进行。对软组织损伤严重或粉碎性骨折，其手术时机应做两步处理。第一步稳定软组织，跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定，维持肢体的长度，防止软组织挛缩，待肿胀消退、软组织条件许可；如果伴有张力性水疱，应及时处理，原则上应保持水疱的完整性，大的水疱抽吸后用无菌不粘的敷料覆盖，防止感染。血性水疱的部位在设计手术切口时要尽量避免。第二步行胫骨切开复位内固定，时间多在5ｄ～3周之间为宜，合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定架固定，时机成熟行Ⅱ期手术。为了避免等待时间过长导致骨折复位困难，有学者提出分期固定的概念。早期固定腓骨，桥接支架恢复大致力线，二期切开整复关节面，行最终的内固定治疗。这种方法被证实，可以明显减少高能量Pilon骨折切开复位内固定的手术并发症［3，4］。
2.3 手术指征 关节面移位大于2mm、力线不佳及开放的Pilon骨折是基本的手术指征。回顾文献可以发现，传统保守治疗效果不能令人满意。关节面解剖复位及早期固定的优点在于，早期活动有利于软骨的营养及软组织的愈合，减少关节僵硬及肌肉萎缩。手术重建力线可防止关节异常负荷和创伤性关节炎的发生。
3 固定方式
3.1 传统钢板固定 由早期AO 组织倡导的内固定方法，包括以下四个步骤：腓骨切开复位钢板内固定；关节面复位；干骺端植骨；胫骨内侧支撑钢板固定。这种方法在对于低能量的Pilon 骨折治疗中取得很好临床效果［5］。然而，用同样的方法治疗高能量Pilon 骨折却远不能达到同样的效果。各种并发症，包括感染、皮肤坏死及骨不连等发生率显著增高。近年来，随着交通伤的不断增加，显然单纯依靠传统的钢板固定还远不能解决临床面临的问题。
3.2 有限内固定结合外固定 这种方法首先恢复腓骨的解剖，钢板固定；切开复位关节面，采用螺钉等有限内固定固定关节面；然后利用超关节支架固定干骺端骨折。这种方法有以下优点：局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少了伤口的并发症。局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响。同时可以通过支架牵引恢复关节间隙，防止关节面二期移位及粘连［6］。近年这种方法有效地减少了内固定早期并发症，但支架固定，特别是跨关节支架固定其稳定性相对较差，容易发生畸形愈合和（或）延迟愈合。同时，长期的支架固定对踝关节功能的影响及钉道感染和（或）松动等远期问题尚未得到很好解决。因此有限内固定结合外固定虽然明显提高了高能量Pilon骨折手术早期的安全性，但总体随访优良率并未显著提高。近年，Hybrid支架开始在临床上应用，这种支架的优点在于不需要超关节固定，更利于踝关节早期活动；半环形的设计使其固定的稳定性较单侧支架有所增加。但是钉道感染，特别是近关节导针引起的关节内感染使其应用受到影响［7］。
3.3 分期手术及微创内固定 这是一种较新的治疗方法，特别适合于干骺端粉碎而关节面骨折相对简单的高能量Pilon 骨折。第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折，可同时固定腓骨、恢复肢体长度，等待软组织情况稳定行第二步手术。与传统切开复位内固定手术不同，这种固定只要求恢复关节面的解剖。对于干骺端的骨折，只要在一期手术已恢复了力线、长度及旋转就不再过多处理。一般采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板，通过关节复位切口及近端切口固定钢板，干骺端软组织保持完整［8］。这种治疗方法提高了内固定的安全性，减少了软组织并发症。同时，很好地保护了骨折愈合的生物学环境，减少了植骨率和骨不连。
4 术后处理
术后弹力绷带包扎下肢，45°抬高患肢，减少伤口肿胀。术后允许患者被动及主动活动踝关节，术后2～3周拆除缝线。早期避免负重，3周后根据骨折愈合情况给予部分负重。一般患者可在术后10～12 周复查X线片，确定骨愈合后可开始完全负重。
【参考文献】
［1］ Ruedi TP,Allgower M.Fratures of the lower end of the tibia into the ankle-joint［J］.Injury,1969,1：92-99.
［2］ Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification.Fracture and dislocation compendium［J］.J orthop Tauma,1996,10(Suppl 1):56-60.
［3］ Patterson MJ,Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe open Pilon fractures［J］.J Orthop Traum a,1999,13:85-91.
［4］ Sikin M,Sanders R,DiPASqale T,Herscovici D.A staged protocol for soft tissue management in treatment of complex Pilon fratures［J］.J Orthop Trauma,1999,13:78-84.
［5］ Bartlett CS,D,Amato MJ,Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon.In:Browner BD,Juipiter JB,Levine AM,Trafton PG,eds.Skeletal trauma.2nd ed.Philadephia:W.B.Saunders Companys,1998:2295-2325.
［6］ Gao H,Shi HP,Luo CF,et al Use of an articulated external fixator for high energy Pilon fracture［J］.Chin J Orthop.2003,23:216-219.
［7］ French B,Tornetta P.Hybrid external fixator of tibial Pilon fractures［J］.Foot Ankle Clin,2000,5:853-871.
［8］ Barbieri R,Schenck R,Koval K.Hybrid external fixation in the treatment of tibial platond fratures［J］.Clin Orthop,1996,(332):16-22.
作者单位：北华大学附属医院,吉林 吉林 132000