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【关键词】 视神经病变；治疗进展；疗效评价
由于外伤引起的视神经传导受阻，从而引起视力下降或消失，称为外伤性视神经病（traumatic optic neuropathy，TON）。近年来该病的发病有增多的趋势，日益引起国内外学者的注意。TON在闭合性颅脑外伤患者中的发病率为0.3%～5%［1］，其中78%的病例是由钝性损伤所致［2，3］。由于解剖和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤，而直接性损伤以及视神经其他部位的损伤在临床上比较少见［4］。TON比较容易诊断，但治疗方案未见统一标准。
1 治疗
1.1 药物治疗
1.1.1 一般治疗 用药主要包括皮质激素、脱水剂，改善微循环和扩血管剂及神经营养药物等。
1.1.2 冲击治疗 国际急性脊椎损伤研究［5］证实，外伤后8 h内用大剂量甲泼尼龙15～30 mg/kg治疗，运动和感觉功能明显提高。一般认为治疗开始时间愈早愈好。
1.2 手术治疗 wohlrab等［6］认为在伤后3 d内进行减压手术的患者预后良好。Thakar等［7］研究结果表明视神经损伤未完全失明的患者，尽管伤后几个月再行减压术，视力仍有改善的希望。但是，治疗越早疗效越好，一般主张2～3周内手术［8］。李源［9］采用鼻内窥镜下经筛蝶入路视神经减压术治疗52例（53眼），21眼（39.6％）改善；37眼激素治疗无效而手术者，14眼（37.8%）有效；16眼直接手术者，7眼（43.8%）有效。Kountakis等［1］临床研究证实，视神经管减压术辅以皮质激素的治疗明显优于单纯皮质激素的治疗，其临床疗效比较肯定。李娜等［10］报道鼻内窥镜下经蝶筛进路视神经减压治疗37例，有效21例（56.8%），均表明外科治疗有重要意义。
近年来，临床上比较倾向于经鼻内窥镜鼻内筛蝶视神经减压术［1，9，10］。此手术优点是：(1)手术先行筛蝶切除术，因为筛蝶窦均无炎症，术中又很少损伤筛前、筛后动脉及其他较大的血管，手术时间比经鼻外眶筛蝶窦进路明显缩短；(2)手术标志清楚，视野清晰，进路直接，术后处理简单，面部不留疤痕等，易为患者接受。但该手术需熟练掌握鼻内窥镜技术，手术视野狭窄，尤其是鼻中隔偏曲及中鼻甲肥大的患者须先行鼻中隔黏膜下矫正和中鼻甲成型，以保证宽敞的手术进路。CT显示筛蝶发育不良，骨质增生及鼻腔狭窄者，不宜此手术。
1.3 免疫学治疗 近年来有人提出用免疫干扰措施来提高机体的修复能力，对神经元损伤进行免疫治疗。Ｔ细胞可以介导神经保护性自身免疫。有学者［11，12］研究发现，在SD大鼠出生时切除胸腺，眼压增高以后视网膜神经节细胞数量显著减少，若将Fisher大鼠的脾细胞被动接到lewis大鼠，能显著降低高眼压诱导的视神经节细胞丢失。由此可见，免疫系统发挥非常重要的作用。Schwartz［13］报告用髓磷脂肽免疫动物具有神经保护作用，可以通过接种适当的自身抗原疫苗来提高视网膜神经节细胞在轴突损伤后的存活率，而无自身免疫性疾病的发生。
2 疗效评价
视神经损伤首选的治疗方法是药物还是手术，以及大剂量糖皮质激素治疗的效果如何，迄今仍有争议，由于诊断标准不同，治疗早晚时间不一，药物种类和剂量不同以及手术进路方法各异，所报告的疗效差异很大，难以进行相互间的比较，但在近来的研究中，Duncker［14］和Ansari［15］都在文中提到影响预后的因素有以下几点：(1)伤后视力障碍的程度：伤后有光感者其神经元存活，无光感者其神经元存活很少，甚至全部凋亡。伤后无光感者视力恢复率一般在40%以下，而光感以上者视力恢复率在60%～80%之间。(2)伤后意识状况：伤后有意识障碍者预后差，原因之一是昏迷延误眼科检查与治疗；另外，昏迷患者病情严重而复杂，所伴随的视神经损伤也较重。(3)伤后治疗时间：一般以3 d为准。许多学者临床观察发现，伤后3 d内开始治疗，其疗效明显优于3 d后开始治疗者。(4)是否存在骨折：目前临床上判断是否存在骨折，最有价值的检查是视神经管CT检查。
3 结论
TON的发生由于视神经水肿，缺血等原因造成的继发性视神经损害，可以通过药物与手术的方法促进视力的恢复。外伤后，视力逐渐丧失或在大剂量激素治疗后视力又恶化，或连续观察中视力有波动者，提示有视神经探查和减压的指征。大剂量糖皮质激素可作为辅助诊断和治疗视神经间接损伤的方法，经鼻内窥镜下视神经减压术是目前比较好的手术方法。通过采用骨扫描和三维重建CT技术可以评估管内段视神经损伤情况。关于减压时机，肖利华［15］提出参考原则：(1)在各种治疗后，视力有所恢复，应立即手术减压；(2)无意识的患者，不应立即手术；(3)合并有严重颅脑损伤或出血者，不应立即手术，以保证患者的生命安全；(4)大剂量皮质激素治疗12～24 h视力无改善，或有改善，但不久恶化，应立即手术减压。
【参考文献】
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作者单位：河南省滑县人民医院，河南 安阳 456400