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【摘要】 目的：探讨老年COPD并发自发性气胸的临床特点及治疗原则。方法：对65例老年COPD并发自发性气胸患者的临床资料进行回顾性分析。结果：65例老年COPD患者并发自发性气胸诱因多样，临床表现复杂。结论：老年COPD并发自发性气胸易被忽视，应提高警惕。
【关键词】 老年人；COPD；气胸
自发性气胸是老年慢性阻塞性肺病(COPD)最常见并发症之一。该病起病隐匿，进展快，易引起严重的呼吸衰竭，然而临床表现缺乏特异性，如不及时诊治，常会导致严重后果。现将我院呼吸内科2002年12月至2008年12月收治的老年COPD并发自发性气胸65例分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例中，男51例，女14例，男女比例3.6：1。年龄60～85 岁，平均71.9 岁。诊断均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南［1］中的COPD诊断标准。全组患者均有反复咳嗽、咳痰、气促病史，COPD病程5～40年，其中慢性支气管炎9例(13.8％)、慢性支气管炎合并肺气肿50例(76.9％)、肺源性心脏病6例(9.2％)。首次气胸发作52例(80.0％)、第2次发作12例(18.5％)、第3次以上发作1例(1.5％)。
1.2 诱因及临床表现 因近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽诱发39例(60.0％)，用力活动憋气（如用力大便，举重物等）12例(18.4％)，情绪异常波动2例(3.1％)，劳累2例(3.1％)，无明显诱因10例(15.4％)。急性起病18例(27.7％)，表现为呼吸困难突然加重，端坐呼吸，剧烈干咳，胸痛，发绀，大汗淋漓，谵妄、烦躁不安，或有昏迷表现；缓慢起病37例(72.3％)，表现为在原有基础上出现喘息、胸闷、紫绀逐渐加重，伴进行性呼吸困难。气管移位或患侧局限性呼吸音减弱、消失16例(24.6％)，出现三凹征9例(13.8％)，无典型气胸体征40例(61.6％)。
1.3 气胸部位、类型及压缩面积 左侧气胸33例(13.8％)，右侧气胸21例(13.8％)，双侧气胸11例(13.8％)；闭合型气胸38例(58.5％)，交通型气胸19例(29.2％)，张力型气胸8例(12.3％)；肺压缩面积<20％者21例(32.3％)，20％～60％者32例(49.2％)，>60％者12例(18.5％)。
1.4 并发症及复发率 肺部感染58例，胸膜腔感染7例；血气胸5例，皮下气肿23例，纵隔气肿14例，支气管胸膜瘘2例。复发14例，其中复发1次11例，复发2次3例。
1.5 辅助检查 有62例经胸部X线和胸部CT检查确诊；影像学检查见气胸局限、包裹，形态各异，呈类圆形、类椭圆形、不规则形，部分可见肺大泡，脏壁层胸膜黏连带。有3例因病情较重无法摄片，行胸膜腔试穿刺抽气后确诊。动脉血气分析呼吸性酸中毒21例，并发Ⅱ型呼吸衰竭17例，伴昏迷4例。心电图示心动过速35例、房性早搏16例、房颤9例。
1.6 治疗 所有病例均卧床休息，给予吸氧、抗感染、解痉、镇咳、纠正水电解质和酸碱紊乱，营养支持治疗，并且针对休克、心衰等进行相应的治疗；同时根据气胸的类型及肺压缩程度，给予相应的处理。
2 结果
肺压缩20％ 以下者21例，采用绝对卧床休息后肺复张；8例经单纯抽气1～3次后治愈；行胸腔闭式引流36例，其中21例治愈，转外科手术治疗10例，3例因肺功能极差，最终因肺部感染，呼吸衰竭死亡，2例自动出院。
3 讨论
老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)因长期肺泡内压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱，易破裂形成肺大泡［2］。当咳嗽、呼吸道感染或用力时肺大泡极易破裂形成气胸。老年COPD患者自身肺功能较差，并发自发性气胸后其肺功能进一步受损，加之回心血量减少及纵隔摆动，易引起心、肺功能衰竭，甚至危及生命。但由于其临床表现、病情演变、胸片特点不典型，易被忽视，容易误诊漏诊。本文资料分析显示，老年COPD患者并发自发性气胸有以下临床特点：①老年COPD并发自发性气胸起病隐匿，进展快，临床表现及诱因多样但缺乏特异性，须引起重视。②老年人痛觉敏感性下降，胸痛发生率低，多数气胸又比较局限，肺压缩面积较小，呼吸音降低不明显，临床上常缺乏典型气胸体征，容易漏诊、误诊。③老年COPD由于平时有不同程度的呼吸困难，部分患者发生气胸后仅表现为呼吸困难或胸闷，极易与原发病相混淆。④COPD患者原有肺功能不全，发生气胸后通气和换气功能进一步下降，肺压缩的比例与病情严重程度不成正比，即使少量气体(<10％)压迫肺脏也常感呼吸困难，甚至心肺功能衰竭而危及生命。⑤老年COPD患者张力型气胸比例较高，常有烦躁不安，呼吸困难，并且病情进展快，易休克和昏迷，常常危及生命，应引起充分重视。
诊断该病的关键在于提高警惕，及早发现。老年COPD患者有下列情况应考虑气胸存在：①COPD患者呼吸困难，胸痛，干咳症状突然加重；②出现气管移位或局限性呼吸音减弱、消失，尤其伴呼吸三凹征时；③紫绀进行性加重；④上述症状和体征在常规吸氧和应用抗感染及解痉平喘等综合治疗后仍不能缓解；因此，对老年COPD患者，发现以上几点状况时需及时复查胸片及胸部CT，有助于早期诊断、及时治疗。
老年COPD并发自发性气胸一经诊断就应积极治疗，否则由于患者基础肺功能较差，加之感染持续存在，易合并感染性休克甚至呼吸衰竭。COPD并发自发性气胸的治疗原则为：尽快缩短肺复张时间，有效治疗气胸。在积极治疗原发病的同时，应及时进行胸穿抽气或胸腔闭式引流持续排出胸腔内气体，促进肺复张，必要时行负压吸引。同时给予抗感染、对症支持治疗，鼓励患者深吸气，咳嗽排痰，加用解痉平喘药雾化吸入，缓解气道痉挛，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气治疗［3］。如果内科治疗无效，对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早转胸外科手术治疗，以挽救患者的生命。
总之，老年COPD并发自发性气胸常常病情危重，进展快，易误诊、漏诊；临床医生应引起临床重视，尽早去除诱因，以预防自发性气胸的发生。
【参考文献】
［1］ 中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
［2］ Global Initiative on Obstructive Lung Disease．GIobal strategy for the diagnosis， management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163：1256-1276.
［3］ The American Thoracic Society／European Respiratory(ATS／ERS)．Standards for the diagnosis and management of patients with COPD［J］.Eur Resp J，2004，23：932-946.
作者单位：湖北省黄石市中心医院，湖北 黄石 435000